Особенности аритмогенной кардиомиопатии

16 Февраля в 11:53 484 0


Определение

Согласно классификации КМП, принятой ВОЗ в 1996 г., к АКМП относят группу заболеваний миокарда, характеризующихся структурными и функциональными нарушениями ПЖ, возникшими вследствие локальной или диффузной атрофии и замещения миокарда жировой или фиброзной тканью. Чаще всего поражаются выносящий тракт, верхушка и подклапанная область свободной стенки ПЖ. МЖП в патологический процесс обычно не вовлекается и остается интактной. Наиболее часто АКМП страдают мужчины в возрасте 15-35 лет. 

Морфологические изменения в сердце приводят к развитию региональной или глобальной дисфункции ПЖ и жизнеугрожающих нарушений ритма, исходящих из ПЖ (ЖЭС, устойчивая ЖТ, ФЖ), что может послужить причиной ВСС у молодых пациентов с предположительно здоровым сердцем. 

АКМП впервые описана Фонтеном (Fontaine) и соавт. в 1977 г. С тех пор достигнут значительный прогресс в понимании патогенеза, патологической анатомии и клинической картины этого заболевания. 

В то же время все еще отсутствует полная информация о генетической предрасположенности и течении АКМП. Требуют дальнейшего изучения и разработки способы диагностики, стратификация риска, а также методы лечения пациентов с высоким риском развития заболевания. 

Этиология и распространенность

Причинами замещения миокарда ПЖ жировой тканью при АКМП могут быть апоптоз кардиомиоцитов, воспалительные изменения, генетическая предрасположенность к атрофии миокарда, а также участие вирусной инфекции в патогенезе АКМП. Известны отдельные регионы в Греции и северной Италии, где семейный анамнез наводит на мысль о наследственном характере заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования, различной пенетрантностью и фенотипами. В связи с трудностью диагностики АКМП, а также с тем, что у многих больных отсутствуют клинические симптомы и болезнь может дебютировать с ВСС, истинная распространенность АКМП остается неизвестной. 

Генетика

Семейный анамнез при АКМП можно проследить в 30-50% случаев. Также возможны спорадические или семейные формы заболевания с неполной пенетрантностью и изменчивым фенотипом. Носителями этого нарушения могут быть как мужчины, так и женщины. Кроме того, и те, и другие могут передавать его по наследству. 

В настоящее время обнаружено десять локусов в семи хромосомах, мутации которых могут привести к возникновению АКМП (табл. 1). Были идентифицированы три белка, нарушение выработки которых индуцирует развитие заболевания. В случае редкой наследственной формы АКМП с пенетрантностью 90% установлен дефект в гене хромосомы 17, кодирующем цитоскелетный белок плакоглобин. Генетический анализ при схожей форме АКМП, для которой характерны кератодермия, густые кучерявые волосы в детстве и развитие СН в юности, позволил обнаружить мутацию в хромосоме 6p23-p24, кодирующей десмоплакин, - белок, необходимый для прикрепления промежуточных филаментов к десмосоме. Мутация рианодиновых рецепторов сердца (хромосома 1q23-q24) приводит к уменьшению высвобождения внутриклеточного кальция, возникновению электрической нестабильности и, в результате, к возникновению ЖТ. 

Таблица 1
Генетические изменения при аритмогенной кардиомиопатии* 
ХромосомаГенАвторы
Аутосомно-доминантный тип наследования
14q23-q24-Рампаццо и др.
1q42-q43Рианодиновые рецепторыРампаццо и др.
14q12-q22-Северини и др.
2q32.1-q32.3-Рампаццо и др.
3p23-Ахмад и др.
10q22.3-Мельберг и др.
10p12-p14-Ли и др.
6p24ДесмоплакинРампаццо и др.
Аутосомно-рецессивный тип наследования
14q24-qПлакоглобинФранс и др.
17q21Болезнь НаксосКунар и др.
Изменено (с разрешения): Paul M., Schulz-Bahr E., Breithard G. et al. Genetics of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: status quo and future perspectives // Z. Kardiol. - 2003. - Vol. 92. - P. 128-136. 

Патофизиология

Для АКМП характерно приобретенное замещение миокарда переднебоковой стенки ПЖ жировой или фиброзно-жировой тканью. Процесс распространяется волнообразно - от эпикарда к эндокарду. В 80% случаев происходит диффузное жировое замещение миокарда, и в 20% - региональное (сегментарное) замещение. Трансмуральная инфильтрация часто ассоциирована с увеличением толщины стенки желудочка. 


В 50% случаев обнаруживают мешкообразные аневризмы в области верхушки, задненижней стенки или выносящего тракта ПЖ, формирующиеся в результате сочетанного замещения жировой и фиброзной тканью. При гистоморфологическом исследовании находят атрофию миокарда и фокальный некроз кардиомиоцитов в сочетании с лимфоцитарной инфильтрацией миокарда, сходной с таковой при хроническом миокардите. 

Воспаление миокарда, вирусная инфекция, а также генетически детерминированная дистрофия миокарда могут быть вызваны гибелью кардиомиоцитов в результате апоптоза. Участки сохранившегося миокарда, расположенные между жировой или фиброзно-жировой тканью, способны быть потенциальными источниками возникновения возвратной тахикардии. 

Клиническая картина

Наиболее характерный клинический признак АКМП - симптомная ЖТ, возникающая при физической нагрузке и имеющая правожелудочковое происхождение (форма БЛНПГ). Вследствие устойчивой или неустойчивой ЖТ часто возникают сердцебиения и обмороки. Что касается морфологии ЖТ, то иногда сложно дифференцировать нарушения ритма при АКМП и доброкачественную ненаследственную идиопатическую ПЖ-тахикардию, возникающую в области выносящего тракта ПЖ, или реципрокную АВ-тахикардию. 

У пациентов, не получающих полноценное лечение, ЖТ может трансформироваться в ФЖ. Вследствие того что у многих больных симптомы отсутствуют, и первым признаком болезни может быть ВСС, истинная распространенность желудочковой фибрилляции, связанной с АКМП, остается неизвестной. У пациентов с ХСН и желудочковыми нарушениями ритма в анамнезе или без них АКМП часто остается нераспознанной, так как этих больных считают пациентами с ДКМП.

Otto M. Hess, William McKenna и Heinz-Peter Schultheiss 
Болезни миокарда
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия