Основные черты острых венозных тромбозов

04 Апреля в 12:31 2048 0


Острые венозные тромбозы и их осложнения, в первую очередь ТЭЛА, представляют сегодня одну из наиболее серьёзных медико-социальных проблем. Венозный тромбоз возникает в самых разнообразных клинических ситуациях, он осложняет течение многих заболеваний и оперативных вмешательств. Возрастающая частота тромботического поражения вен обусловлена увеличением среднего возраста населения; распространённостью онкологических заболеваний, наследственных и приобретённых нарушений системы гемостаза; ростом травматизма, неконтролируемым приёмом гормональных средств.

При оценке экономических затрат общества на лечение острых венозных тромбозов необходимо учесть материальные и моральные потери от длительного и не всегда успешного лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей, становящейся частым исходом заболевания, значительного снижения социальной активности больных и качества их жизни.

Тромбоз может возникать как в глубоких, так и в поверхностных сосудах систем верхней и нижней полых вен. В медицинской практике, помимо понятия «венозный тромбоз» (или тромбоз вен какой-либо локализации), используют два различных термина для обозначения тромботического поражения венозной системы: «флеботромбоз» и «тромбофлебит».

Ранее полагали, что при тромбофлебите первично происходит поражение венозной стенки, поэтому тромб с момента своего возникновения плотно спаян с ней, в связи с чем опасность его отрыва и эмболизации лёгочного артериального русла отсутствует. Флеботромбоз, напротив, рассматривали как заболевание, в основе которого лежит процесс, протекающий без реакции сосудистой стенки, с малосимптомным течением и высокой угрозой развития лёгочной эмболии. С позиций современной флебологии нет сколько-нибудь значимых отличий патогенеза тромбофлебита и флеботромбоза. 

Структурное или функциональное повреждение какого-либо участка венозной стенки обычно становится пусковым моментом тромбообразования. С другой стороны, дальнейший рост тромба и его более или менее длительное нахождение в просвете сосуда сопровождается реакцией эндотелия, флебитом и перифлебитом. Эти процессы происходят при поражении как поверхностных, так и глубоких вен. Вместе с тем, понимая условность подобного деления венозного тромбоза, хирурги пользуются термином «тромбофлебит» для обозначения поражения подкожных вен, при котором клинически доминируют местные симптомы асептического воспаления поверхностно расположенных сосудов и паравазальной клетчатки.

Термин «флеботромбоз» обычно применяют при тромботическом поражении глубоких вен, проявляющемся признаками острого нарушения венозного оттока из поражённой конечности, хотя при этом отмечают воспаление в сосудистой стенке и окружающих тканях. Исключение составляют лишь крайне редкие в наши дни случаи гнойного расплавления тромботических масс, способного возникнуть как в поверхностной, так и в глубокой венозной системе. Во всех остальных случаях флебит, как правило, носит асептический характер, и роль инфекционного процесса, если он присутствует, ограничивается вторичными изменениями гемокоагуляции.

Развитие тромбоза возможно на любом участке венозного русла, при этом тромботический процесс может переходить из поверхностной венозной системы (через соустья или коммуникантные вены) в глубокую и наоборот. Возможно одновременное возникновение тромбоза сразу в нескольких участках венозной системы (биполярный, или мультиполярный, тромбоз), на разных уровнях одной конечности либо в разных конечностях — как верхних, так и нижних.

Существуют типичные зоны, в которых в связи с различными анатомическими и патофизиологическими особенностями первичные тромбы формируются чаще. К ним относят вены голени и таза. Тромбоз, возникший в венах голени, принято называть периферическим. При первичном поражении как глубоких, так и поверхностных вен тромбоз может стать восходящим и распространиться на подколенную и бедренную вены. При первичном поражении илиокавального сегмента говорят о центральном, или внутритазовом, тромбозе. Тромбоз подвздошных вен развивается преимущественно с левой стороны (в 3 раза чаще). В основе этого лежат гипертензия и замедление кровотока, обусловленные механическим препятствием, встречающимся в устье левой общей подвздошной вены. Это связано со сдавлением подвздошной вены перекрещивающей её правой общей подвздошной артерией.

Большое значение имеет характер костно-хрящевой площадки, на которой лежит вена (передняя поверхность LiV—Lv). При наличии на ней выступов (экзостозах, оссифицированном межпозвонковом диске или крае тела позвонка) общая подвздошная вена сдавливается в гораздо большей степени. В этой же зоне в просвете сосуда часто находят фиброзные тяжи или перегородки, которые, как полагают, могут носить врождённый или приобретённый характер. Тромбоз, возникший в тазовом сегменте венозного русла, может распространяться как в проксимальном, так и в дистальном направлении. В последнем случае говорят о нисходящем тромбозе.

Тромбоз подкожных вен чаще всего возникает в варикозно расширенных поверхностных венах нижних конечностей. Такую форму тромбофлебита обозначают термином «варикотромбофлебит». Варикозные вены представляют особо благодатную почву для развития тромбоза, так как в подкожной венозной сети нижних конечностей создаётся целый комплекс условий, приводящих к развитию тромботического процесса. Этому способствуют фиброзное перерождение и лёгкая ранимость стенок сосудов, застой крови за счёт дилатации вен и несостоятельности клапанного аппарата. Иногда тромбофлебит носит ятрогенный характер: он может возникнуть после внутривенного введения концентрированных растворов (например, глюкозы) или после длительной катетеризации вен. В силу ряда причин (о них будет сказано ниже) тромбоз в подавляющем большинстве случаев развивается в венах нижних конечностей, кроме того, эта его локализация представляет наибольшую опасность развития эмболии лёгочных артерий. Вот почему от лечебной катетеризации как поверхностных, так и глубоких вен нижних конечностей лучше воздержаться.


Варикотромбофлебит в подавляющем большинстве случаев (около 90%) начинается в стволе большой подкожной вены либо её притоках в верхней трети голени или нижней трети бедра, значительно реже — в бассейне малой подкожной вены. Наиболее опасна так называемая восходящая форма тромбофлебита, чреватая распространением тромбоза на глубокие вены через сафено-феморальное соустье. Скорость нарастания такого тромбоза зависит от многих факторов, и прогнозировать её трудно. В некоторых случаях она может достигать 20 см в сутки. Следует учитывать, что у 30% больных истинная распространённость тромбоза подкожных вен на 15—20 см превышает клинически определяемые границы тромбофлебита, что обязательно нужно учитывать для правильного решения вопросов хирургической тактики.

Венозный тромбоз как источник лёгочной эмболии. Наибольшую угрозу для жизни больного представляет не сам тромбоз, а его осложнение — ТЭЛА. Вместе с тем не каждый флеботромбоз осложняется эмболией, поэтому важно знать, в каком случае тромбоз реально угрожает эмболией, а в каком нет. Эмболоопасным считают так называемый флотирующий тромб, имеющий единственную точку фиксации в своём дистальном отделе. Остальная его часть расположена свободно и на всём протяжении не связана со стенками вены (рис. 1). Развитие флотирующих тромбов обычно обусловлено распространением процесса из вен меньшего диаметра в более крупные. Длина таких тромбов достигает 15—20 см и более. Диаметр основания флотирующего тромба часто меньше свободной его части, что придаёт ему подвижность. Интенсивный поток крови, препятствующий адгезии такого тромба к сосудистой стенке, обтекает его со всех сторон. Эмболоопасный тромб может быть как сегментарным, так и распространённым, с флотирующей проксимальной частью.

Типы венозного тромбоза (схема): а — флотирующий  (эмболоопасный) тромб; б — окклюзивный тромбоз; б— пристеночный тромбоз
Рис. 1. Типы венозного тромбоза (схема): а — флотирующий (эмболоопасный) тромб; б — окклюзивный тромбоз; б— пристеночный тромбоз

Варианты форм венозного тромбоза, при которых угроза лёгочной эмболии практически отсутствует, — окклюзивный и пристеночный тромбозы.
  • При окклюзивном тромбозе кровотока в вене нет, тромботические массы за счёт флебита спаяны со стенкой вены на всём протяжении. 
  • Пристеночный тромб также на значительном протяжении сращён со стенкой вены, вместе с тем остаётся пространство между тромботическими массами и стенкой сосуда. Подобная фиксация препятствует превращению тромба в эмбол. 
Последствия тромбоза. Тромбоз — весьма динамичный процесс. Его возникновение, прогрессирование и стабилизация зависят от многих факторов. Исследования с мечеными тромботропными препаратами показали, что при определённых условиях протяжённость тромбоза может довольно быстро увеличиваться, иногда до десятков сантиметров в течение нескольких часов. Длительность активного процесса тромбообразования обычно составляет около 3 нед, хотя этот период может быть и существенно продолжительнее. После стабилизации границ распространения тромбоза продолжается эволюция тромбов, происходят процессы гуморального и лейкоцитарного лизиса, организации тромботических масс и реканализации просвета поражённого венозного сосуда.

В результате через некоторое время проходимость тромбированных вен может восстановиться (частично или полностью). Эти процессы продолжаются в течение нескольких месяцев, во время которых возможен рецидив тромбоза. Реканализация тромбированных вен, хотя и восстанавливает проходимость сосуда, сопровождается разрушением клапанного аппарата вен. Указанные изменения венозного русла обычно приводят к развитию хронической венозной недостаточности.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия