Основные черты хронических облитерирующих заболеваний аорты и ее ветвей

03 Апреля в 13:46 1467 0


Наиболее распространённые заболевания, ведущие к постепенному сужению и полной окклюзии просвета аорты и магистральных артерий, — облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит и неспецифический аортоартериит. Несмотря на различную их природу, все они проявляются синдромом хронической ишемии конечностей или внутренних органов.

Частота этой патологии варьирует от 2,2% в общей популяции населения до 17% в возрастной группе 55-70 лет. 

Облитерирующий атеросклероз — хроническое заболевание, в основе которого лежат системные дегенеративные изменения сосудистой стенки с образованием атером в субинтимальном слое с последующей их эволюцией.

Факторы риска атеросклероза — артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, нарушения липидного обмена, высокое содержание фибриногена, повышение содержания гомоцистеина в плазме, гиподинамия, нерациональное питание.

Условно последовательность патогенетических расстройств можно описать следующими стадиями. Дислипидемия с развитием микротромбоза, появлением жировых и желатиновых пятен. Далее развивается склероз (пролиферация клеток соединительной ткани). Из жировых пятен, скоплений холестерина, альбумина, глобулинов и фибрина образуется атерома (атеросклеротические бляшки обычно возникают в крупных и средних артериях, чаще в области бифуркаций). И наконец происходит изъязвление атеромы или кровоизлияние в неё, образуется локальный тромб, приводящий к облитерации артерии. Распространённая тромботическая окклюзия приводит к острой артериальной непроходимости. 

Атеросклероз — системное заболевание, поражающее артерии самых различных сосудистых регионов. Для клинической практики наиболее значим этот патологический процесс, протекающий в коронарных артериях (проявляется признаками ИБС), сонных артериях (основная причина ишемических инсультов головного мозга), брюшной аорте и артериях нижних конечностей (вызывает хроническую ишемию ног и потенциально — их гангрену). Врач любой специальности должен осознавать, что все эти заболевания — звенья одной цепи, одного патологического процесса, который имеет разные проявления, протекающие параллельно либо с доминированием одного из них. В этой главе облитерирующий атеросклероз рассмотрен в качестве причины хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

Облитерирующий тромбангиит — системное иммунопатологическое воспалительное заболевание артерий и вен, преимущественно мелкого и среднего калибров, с вторичными элементами аутоиммунной агрессии. Поражает, как правило, мужчин в возрасте до 40 лет. Существует несколько теорий возникновения облитерирующего тромбангиита: инфекционная, нейроэндокринная, неврогенная, аутоиммунная, наследственная, что свидетельствует о том, что этиология заболевания до конца не ясна. К предрасполагающим факторам относят курение табака, травмы, отморожения, перенесённые инфекции (например, вирусная или хламидийная). Заболевание имеет волнообразное течение с периодами ремиссии и обострения.

Для облитерирующего тромбангиита характерны следующие моменты:
  • поражение сосудистого русла развивается по воспалительному сценарию;
  • в патологический процесс, начиная с ранних этапов развития заболевания, вовлекаются сосуды дистального русла, включая микроциркуляторное звено;
  • поражению артериального русла всегда сопутствуют тождественные воспалительные изменения в поверхностных и глубоких венах конечностей;
  • поражение сосудистого русла конечности чаще всего имеет восходящий характер, т.е. с течением времени распространяется от дистальных отделов артерий и вен на проксимальные сегменты;
  • в периоды стихания острой фазы васкулита в дистальном сосудистом русле происходит развитие коллатеральной сосудистой сети, возрастает количество артерио-венозных анастомозов.
Неспецифический аортоартериит — системное заболевание аутоиммунного генеза, ведущее чаще всего к стенозированию аорты и магистральных артерий. Характеризуется поражением не только брюшной, но и грудной аорты и её дуги. Нередко ведущим синдромом бывает стеноз почечных артерий. Гистологически выявляют панартериит с выраженной гиперплазией интимы, медии и адвентиции. Этиология не совсем ясна, существует туберкулёзная концепция, базирующаяся на схожести гигантских клеток гранулём при неспецифическом аортоартериите и туберкулёзе. Характерное образование аневризматических расширений объясняют развитием аутоиммунного медионекроза. Среди пациентов преобладают женщины репродуктивного возраста, что позволяет говорить о роли гормонального влияния. Кроме этого, на сегодняшний день есть доказательства аутоиммунного механизма возникновения неспецифического аортоартериита. Тем не менее антигены, ответственные за активацию этих процессов, до сих пор не выявлены. 

Классификация 

Локализация поражения:
  • аорто-подвздошный сегмент — синдром Лериша (облитерирующий атеросклероз, неспецифический аортоартериит); 
  • бедренно-подколенный сегмент (облитерирующий атеросклероз);
  • подколенно-берцовый сегмент (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит);
  • многоэтажное поражение (облитерирующий атеросклероз);
  • мультифокальное поражение — артерии конечностей, головного мозга, внутренних органов (облитерирущий атеросклероз, неспецифический аортоартериит).
Характер поражения:
  • стеноз;
  • окклюзия. 
Стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (по Фонтейну—Покровскому):
  • первая — дистанция перемежающейся хромоты непостоянная, более 1000 м;
  • вторая — дистанция лимитирующей перемежающейся хромоты: 
         - А - от 200 до 1000 м;
         - Б - от 25 до 200 м;
  • третья — больной может пройти несколько шагов, боли в покое;
  • четвёртая — трофические нарушения (язвы, некрозы, гангрена). 
Третью и четвёртую стадии принято объединять под общим названием «критическая ишемия».


Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия