Основные черты аневризмы аорты и магистральных артерий

03 Апреля в 15:31 858 0


Аневризмой называют постоянно существующее расширение артерии, превышающее нормальный диаметр сосуда в 2 раза и более. Для инфраренального отдела аорты (рис. 1), где наиболее часто встречают эту сосудистую патологию, правомочно считать аневризмой любое его расширение свыше 3 см.

Аневризма брюшной аорты (фото момента операции). Аорта  пережата зажимом, указательный палец хирурга находится у шейки аневризмы
Рис. 1. Аневризма брюшной аорты (фото момента операции). Аорта пережата зажимом, указательный палец хирурга находится у шейки аневризмы

По происхождению и структуре различают истинные и ложные аневризмы.
  • Истинные аневризмы содержат все обычные слои сосудистой стенки (правда, в значительной мере изменённые) и имеют вид веретенообразных либо мешотчатых образований.
  • Ложные аневризмы возникают после травмы либо сосудистых реконструктивных операций и формируются из пульсирующих гематом, полость которых непосредственно сообщается с просветом артериального сосуда. Они имеют фиброзную капсулу, образующуюся вследствие организации гематомы. 
Истинные аневризмы чаще всего развиваются в дистальной части абдоминальной аорты, подвздошных, общих бедренных и подколенных артериях. Локализация ложных аневризм может быть любой, она зависит от расположения повреждённых артериальных сосудов.

Общая черта всех аневризм — неуклонное их прогрессирование с исходом в разрыв. Сочетание повышенной нагрузки на стенку артерии (артериальная гипертензия, изменение конфигурации сосуда, возникновение «реактивной» струи крови дистальнее стенозированного участка сосуда) и факторов, способствующих ослаблению среднего её слоя (воспаление, инфекция, атеросклеротическая деградация либо наследственный дефект структурных белков), приводит к постепенному увеличению размеров аневризмы. Наибольшей способностью к «росту» имеют так называемые «микотические» аневризмы, возникновение которых связывают с хроническим инфекционным процессом в стенке артерии.

В большинстве случаев в просвете длительно существующего аневризматического мешка формируется плотный пристеночный тромб, как бы выстилающий стенки аневризмы и сохраняющий обычный просвет сосуда. Он возникает из-за резкого замедления кровотока при увеличении диаметра аневризмы. Раньше полагали, что тромб уменьшает нагрузку на стенку сосуда, играя своего рода защитную роль. В настоящее время установлено, что он не предохраняет аневризму от разрыва, более того, в этой зоне активно протекает протеолиз стенки артерии из-за депонирования в тромбе активных лейкоцитов.

Разрыв аневризмы приводит к массивной кровопотере, что иногда в течение нескольких минут заканчивается необратимым геморрагическим шоком и гибелью больного. При разрыве аневризмы аорты в забрюшинное пространство образуется гематома. В условиях падения АД гематома может тампонировать область разрыва, в результате чего состояние пациента стабилизируется, давление постепенно начинает повышаться, и кровотечение возобновляется вновь. В клинической практике такое развитие этого осложнения определяют как двух- или трехэтапный разрыв аорты. Подобная ситуация предоставляет хирургам возможность успешного оперативного вмешательства.


Разрыву аневризмы часто предшествует более или менее продолжительный период усугубления симптоматики в виде болей в проекции аневризмы, а также её быстрого увеличения. Это обусловлено расслоением кровью волокон среднего слоя сосудистой стенки, несущего основную нагрузку в противодействии давлению. Разрыв аневризмы не следует путать с её расслоением. При расслаивающих аневризмах внутри стенки аорты в результате надрыва внутреннего слоя образуется второй просвет, который заканчивается слепо либо вновь сообщается с истинным просветом аорты.

При сочетании аневризмы с атеросклеротическим сужением дистального артериального русла тромбоз аневризматического мешка нередко вызывает симптомы ишемии конечностей. Фрагментация пристеночного тромба проявляется признаками дистальной эмболизации артериального русла. Аневризма может прорываться в соседние полые органы, тогда образуются внутренние свищи (аортокавальный, аортодуоденальный и др.).

Важнейшее клиническое значение имеют аневризмы абдоминальной аорты. Это связано с их распространённостью и склонностью к разрыву, сопровождающемуся высокой летальностью (до 95%). За последние 30 лет частота этого заболевания неуклонно прогрессирует и в настоящее время достигает 25—40 случаев на 100 000 населения в год. Мужчины более подвержены развитию аневризм, чем женщины. Соотношение полов в возрасте 60—65 лет составляет 13:1, в возрасте старше 80 лет оно снижается до 4:1. Наибольший риск возникновения аневризм брюшной аорты присущ курящим мужчинам старше 65 лет, страдающим артериальной гипертензией: частота аневризм среди них составляет 12%. Около 10% аневризм абдоминального отдела аорты — так называемые «воспалительные». Они сопровождаются выраженной периаортальной воспалительной реакцией, часто ретроперитонеальным фиброзом с вовлечением в процесс окружающих структур — двенадцатиперстной кишки и мочеточников.

Классификация

Структура аневризм (происхождение):
  • истинные (врождённые, дегенеративные, инфекционные);
  • ложные (травматические, послеоперационные).
Локализация:
  • аортальные;
  • артериальные: периферические (артерии конечностей), висцеральные, церебральные. 
Форма:
  • мешковидная;
  • веретенообразная. 
Клиническое течение:
  • неосложнённое;
  • осложнённое разрывом, расслоением, тромбозом, образованием внутренних свищей (артериовенозных, артериоинтестинальных).

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия