Осложнения в диагностике острого перикардита

06 Ноября в 10:59 1910 0


  • Тампонада сердца. 
  • Рецидивы острого перикардита (у 15-30% больных идиопатическим острым перикардитом), чаще после лечения глюкокортикоидами и проведения перикардиотомии, создания перикардиального окна, реже после лечения колхицином.
  • Хронический констриктивный перикардит в исходе (менее 10%).
Ситуации угрозы тампонады сердца — умеренный или большой свежий или нарастающий выпот, гнойный острый перикардит, туберкулёзный острый перикардит, кровотечение в полость перикарда. Клиническая и инструментальная диагностика тампонады представлена в табл. 1 и 2. 

Таблица 1
Клинические симптомы, указывающие на тампонаду сердца или ее угрозу при остром перикардите
Жалобы больного




Данные осмотра и физических методов исследования

Сердечно-сосудистая система











Система органов дыхания

Система органов пищеварения

Общий осмотр
Появление приступов резкой слабости, мучительные для больного, слабый учащённый пульс;
появление обмороков, головокружения, страха смерти;
усиление одышки (обусловлено гиповолемией малого круга кровообращения)





Набухание шейных вен (менее заметно у больных с гиповолемией);
высокие показатели ЦВД 200-300 мм вод.ст. (за исключением случаев тампонады при низком давлении у больных с гиповолемией); сохранение снижения венозного давления на вдохе;
артериальная гипогензия (может отсутствовать, особенно у больных с ранее наблюдавшейся АГ);
триада Бека при тампонаде перикарда (артериальная гипотензия, ослабление тонов сердца, расширение ярёмных вен);
парадоксальный пульс (снижение САД более чем на 10 мм рт.ст. при вдохе);
нарастающая тахикардия, слабый периферический пульс, ослабляющийся на вдохе;
выраженный акроцианоз

Одышка или учащённое дыхание при отсутствии хрипов в легких


Увеличение и болезненность печени, появление асцита


Положение больного сидя с наклоном вперёд и упором лбом на подушку
(поза Брейтмана), поза глубокого поклона;
бледность кожи, серый цианоз, холодные конечности; возможна отечность лица, отек плеча и руки, больше слева (сдавление безымянной вены); нарастание периферических отеков

Таблица 2
Инструментальные методы диагностики тампонады сердца (Руководство по диагностике и лечению болезней перикарда Европейского общества кардиологов, 2004)
Метод исследованияРезультаты исследования при тампонаде сердца
ЭКГ





Рентгенография грудной клетки

ЭхоКГ








Допплер-ЭхоКГ




Цветная допплер-ЭхоКГ

Катетеризация сердца




















        Ангиография ПЖ и ЛЖ


КТ
В норме или имеет неспецифические изменения (ST-T зубец);
электрическая альтерация (вариабельность вольтажа QRS, реже зубцов Т, вызванная избыточной подвижностью сердца);
брадикардия (в поздней стадии);
электромеханическая диссоциация (в агональной фазе)

Расширение тени сердца, лёгочный рисунок в норме


Ранний диастолический коллапс передней свободной стенки ПЖ при
выдохе;
поздний диастолический коллапс ПП;
коллапс стенки ЛП в конце диастолы и начале систолы;
увеличение толщины стенок ЛЖ в диастолу, "псевдогипертрофия";
дилатация нижней полой вены, уменьшение коллабирования нижней
полой вены на вдохе (менее 50%);
"качающееся сердце"

Усиление трикуспидального потока и уменьшение митрального потока во время вдоха (при выдохе наоборот);
в системных венах снижены систолические и диастолические потоки на выдохе и усилен обратный ток при сокращении предсердий

Значительные колебания митрального и трикуспидального потоков, связанные с фазами дыхания

Подтверждение диагноза и количественная оценка гемодинамических
нарушений:
  • давление в ПП повышено (сохранен систолический Х-спад и отсутствует
  • или уменьшен диастолический Y-спад);
  • давление в полости перикарда повышено и почти равно давлению в ПП (оба давления снижаются при вдохе);
  • среднедиастолическое давление в ПЖ повышено и равно давлению в ПП и давлению в полости перикарда (без «диастолического западения и плато»);
  • диастолическое давление в лёгочной артерии слегка повышено и может соответствовать давлению в ПЖ;
  • лёгочное капиллярное давление заклинивания также повышено и почти равно давлению в полости перикарда и давлению в ПП;
  • систолическое давление в ЛЖ и аорте может быть нормальным или сниженным
Подтверждение, что аспирация перикардиального выпота приводит к улучшению гемодинамики
Выявление сопутствующих гемодинамических нарушений (левожелудочковая недостаточность, констрикция, лёгочная гипертензия)

Коллапс предсердий и маленькие гиперактивные полости желудочков


Не визуализирует субэпикардиальный жир вдоль обоих желудочков, изменение конфигурации желудочков и предсердий 


Незаметно развивающаяся тампонада сердца может дебютировать симптомами осложнений, связанными с нарушением кровообращения в органах (почечная недостаточность, шоковая печень, мезентериальиая ишемия). Тампонада сердца у больного с лихорадкой может быть ошибочно расценена как септический шок. 

Техника определения парадоксального пульса состоит в следующем: 
  • манжетку нагнетают до давления выше САД; 
  • при медленном спускании воздуха выслушивают интермитирующий первый тон Короткова. Сопоставляя с циклом дыхания больного, выявляют точку, при которой тон слышен на выдохе и исчезает на вдохе; 
  • при дальнейшем снижении давления в манжетке достигают точки, при которой тон слышен на всем протяжении цикла дыхания;
  • разницу САД между этими точками более 10 мм рт.ст. определяют как положительный парадоксальный пульс.
Для быстрой клинической ориентации этот признак также может быть исследовав путем простой пальпации пульса, который значительно уменьшается во время обычного неглубокого вдоха. Парадоксальный пульс не является патогномотичным симптомом тампонады сердца, его можно наблюдать также при эмболии легочной артерии, подострой митральной регургитации, инфаркте ПЖ, бронхиальной астме.

Пример формулировки диагноза

Острый идиопатический перикардит, недостаточность кровообращения 0.

Чипигина Н.С.
Перикардиты
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия