Осложнения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST

12 Февраля в 12:32 2166 0


Кровотечения - это наиболее часто встречающиеся неишемические осложнения при лечении ОКС без подъема сегмента ST. Частота кровотечений колеблется от 2 до 8% всех случаев ОКС без подъема сегмента ST и в значительной степени зависит от врачебной тактики, в частности от типа и дозы антитромботической и антиагрегантной терапии, инвазивных процедур, а также от исходного состояния пациентов, кроме того, от критериев, используемых для определения кровотечения. 

Было показано, что преклонный возраст, женский пол, эпизоды кровотечения в прошлом, использование ЧТА, ХПН, а также использование IIb/IIIa ингибиторов служат достоверными и независимыми предикторами массивных кровотечений. Чрезмерные дозы лекарств, особенно в случае нарушения функции почек, играют решающую роль, поскольку риск кровотечения экспоненциально возрастает с уменьшением клиренса креатинина (табл. 1). 

Таблица 1
Многомерная модель для обширного кровотечения у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST 
Переменная
Установ-
ленный коэффи-
циент риска (OR)
95% ДИКритерий p
Возраст (увеличение на 10 лет)1,221,10-1,350,0002
Женский пол1,361,07-1,730,0116
ХПН1,531,13-2,080,0062
Кровотечения в анамнезе2,181,14-4,080,014
Среднее АД (увеличение на 20 мм рт.ст.)1,141,02-1,270,019
Диуретики1,911,46-2,49‹0,0001
Только низкомолекулярный гепарин0,680,50-0,920,012
Низкомолекулярный гепарин и нефракцио-
нированный гепарин*
0,720,52-0,980,035
Только ингибиторы гликопротеинов IIb/IIIa1,861,43-2,43‹0,0001
Ингибиторы гликопротеинов IIb/IIIa и тромболитики4,191,68-10,40,002
Инотропные агенты IV класса1,881,35-2,620,0002
Катетеризация правого сердца2,011,38-2,910,0003
Примечания. Контрольная группа: лица мужского пола, только нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин и нефракционированный гепарин, отсутствие тромболитиков и ингибиторов GP IIb/IIIa, только ингибиторы GP IIb/IIIa и тромболитики и ингибиторы GP IIb/IIIa. Значение критерия Хосмера-Лемешова p=0,70; C-статистика =0,73. 

Было показано, что массивные кровотечения связаны с четырехкратным увеличением риска смерти, в пять раз увеличивают риск рецидива острого ИМ, а также сопровождаются троекратным увеличением риска инсульта в течение 30 сут. Были обсуждены некоторые факторы, ведущие к ухудшению прогноза. Отмена антиагрегантных и антитромботических препаратов может играть важную роль, а также могут возникнуть протромботические и провоспалительные последствия кровотечения. 

Лечение геморрагических осложнений

Было показано, что уменьшение эпизодов кровотечения улучшает прогноз и, таким образом, профилактика кровотечений стала важной задачей при лечении ОКС. Предупреждение кровотечений включает выбор более безопасных препаратов, соответствующих доз (с учетом возраста, пола и клиренса креатинина), сокращение продолжительности антитромботического лечения, осторожный подход при использовании комбинации антитромботической и антиагрегантной терапии, а также выбор в пользу радиального, а не феморального доступа при проведении ЧТА. 


Если кровотечение невозможно остановить, то необходимо прервать антиагрегантную и антитромботическую терапию и нейтрализовать их действие. Это, конечно, повышает риск развития острых тромбозов, частота встречаемости которых максимальна через 4-5 сут, но сохраняется в течение 30 сут. 

Протамина сульфат полностью восстанавливает активность фактора IIa, в результате чего он максимально эффективен с нефракционированным гепарином и лишь частично с низкомолекулярным гепарином. Рекомбинантный фактор VII рекомендован в случае массивного кровотечения, развивающегося при применении фондапаринукса. 

Переливанием тромбоцитов можно только обращать эффекты препаратов необратимого действия таких антиагрегантов, как аспирин и клопидогрел. Кроме того, переливание тромбоцитов рекомендуется в случае кровотечения на фоне применения абциксимаба, но при терапии тирофибаном или эптифибатидом может понадобиться фибриноген-содержащая плазма в дополнение к переливанию тромбоцитов из-за большого количества свободно циркулирующих молекул этих соединений. 

Показания к переливанию крови

Переливание крови может быть необходимо для лечения анемии и гемодинамических нарушений. Тем не менее продолжается спор о его реальной эффективности и безопасности, потому что было показано, что переливание крови связано с плохим прогнозом, даже после корректировки исходных показателей и процедур, выполненных в условиях стационара. 

Остается неясным, почему переливание крови может быть связано с неблагоприятным исходом. Были выдвинуты гипотезы о возможных изменениях в эритроцитах, изменении биологии оксида азота в клетках консервированной крови и нарушениях способности переносить кислород. Кроме того, были предложены многие другие факторы, но точные механизмы пока только предстоит выяснить. 

Было показано, что введение более строгих показаний к переливанию крови ведет к лучшим результатам, чем частое применение у больных в критическом состоянии с точки зрения смертности и полиорганной недостаточности в течение 30 сут. Таким образом, в настоящее время все чаще раздаются призывы, что переливания крови следует избегать у пациентов с гемоглобином >7 г/дл при отсутствии гемодинамических нарушений. Переливание крови нужно назначать пациентам с гемоглобином ‹7 г/дл. Целевые посттрансфузионные уровни гематокрита или гемоглобина остаются неопределенными, но задача достичь 8-9 г/дл представляется адекватной. 

Тромбоцитопения

Снижение содержания тромбоцитов в крови может произойти в результате гепарин-индуцированной тромбоцитопении либо как осложнение применения GP IIb/IIIa ингибиторов. Гепарин-индуцированную тромбоцитопению следует подозревать, когда имеется снижение тромбоцитов >50% или уменьшение количества тромбоцитов ‹100 000/мкл. Как только подозревается гепарин-индуцированная тромбоцитопения, необходимо немедленно прекратить введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина, что является обязательным, и приступить к альтернативной антитромботической терапии. Прямые ингибиторы тромбина, такие как аргатробан или гирудин или производные, не несущие какого-либо риска тромбоцитопении, представляют оптимальное лечение. 

В клинических исследованиях GP IIb/IIIa ингибиторов у 0,5-5,6% пациентов наблюдалась тяжелая тромбоцитопения. Прекращение назначения GP IIb/IIIa ингибиторов, нефракционированного и/или низкомолекулярного гепарина требуется в случае тяжелой тромбоцитопении. В случае развития кровотечения рекомендуется переливать тромбоциты, свежезамороженную плазму или криопреципитат либо раздельно, либо в комбинации.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand и Frans van de Werf
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия