Органические нарушения при фибрилляции предсердий

01 Марта в 13:35 631 0


Относительно высокая частота рецидивирования ФП в исследованиях с применением блокаторов ионных каналов указывает на тот факт, что электрическое ремоделирование - не единственный фактор, поддерживающий и/или провоцирующий рецидив ФП. ФП вызывает повышение экспрессии протеинов экстрацеллюлярного матрикса и активацию фиброза в предсердиях (рис. 1). Эти изменения приводят к замедлению проведения в предсердиях и к электрической изоляции кардиомиоцитов еще даже до развития ФП. Молекулярные сигнальные пути, опосредующие структурные изменения, не полностью ясны. Известно, что при ФП активируется ангиотензиновая система, повышается симпатическая стимуляция, активируется "эмбриональная" программа экспрессии генов и экспрессия тромбогенных молекул в эндотелии. Ингибирование АПФ или рецепторов ангиотензина II в сердце может предотвращать некоторые из патологических сдвигов, связанных с ФП. 

Миокард предсердий (трехцветное окрашивание по Массон). ФП индуцирует увеличение количества протеинов внеклеточного вещества и усиливает фиброз в пердсердиях. Материал предоставлен: Dr. Andreas Göette, больница при университете Магдебурга, Германия
Рис. 1. Миокард предсердий (трехцветное окрашивание по Массон). ФП индуцирует увеличение количества протеинов внеклеточного вещества и усиливает фиброз в пердсердиях. Материал предоставлен: Dr. Andreas Göette, больница при университете Магдебурга, Германия

Недостаток внутриклеточных донаторов АТФ (возможно по причине нарушения функции митохондрий) может быть связан с формированием внеклеточного матрикса, может приводить к нарушению функции клеток, потенциально - к смерти клеток и дедифференциации миокарда предсердий. Это одна из причин основных метаболических сдвигов в миокарде, как известно из результатов исследований миокарда предсердий пациентов с ФП и моделей ФП на животных. Антифибрилляторный эффект иАПФ, БРА и статинов наиболее вероятно обусловлен положительным эффектом этих лекарств на связанные с ФП структурные изменения. В миокарде предсердий выявляется воспаление, так как обнаруживается повышенное содержание воспалительных клеток в миокарде и повышение уровня С-реактивного белка в крови. Однако неизвестно, является ли воспаление независимым процессом. 

Старость и фибрилляция предсердий

Распространенность ФП четко зависит от возраста. Старение связано с нарастанием изоляции кардиомиоцитов в результате нарушенной экспрессии коннексинов и образования фиброзных перегородок между мышечными волокнами. Денатурированный предсердный натриуретический пептид аккумулируется в амилоидно-подобные депозиты, которые тоже разделяют волокна миокарда. ФП вызывает делеции митохондриальных ДНК, что приводит к нарушению выработки энергии в митохондриях. В стареющем миокарде выявляются сходные повреждения ДНК. Таким образом, при естественном старении обнаруживаются некоторые изменения, сходные со структурными последствиями ФП. Напротив, структурные изменения при ФП могут быть формой ускоренного старения. Легкая форма генетически опосредованного ускоренного старения (прогерия) также ассоциирована с ФП. 

Внутриклеточная перегрузка кальцием

Внутриклеточная перегрузка кальцием из-за потери электрической диастолы происходит даже после коротких эпизодов ФП. В кардиомиоцитах кальций исполняет несколько основных ролей:
  • инициация и регуляция клеточного сокращения путем связывания с тропонином;
  • регуляция клеточных протеинов, протеинкиназ и последующая регуляция внутриклеточных сигнальных путей;
  • регуляция электрической функции сарколеммного и саркоплазматического ретикулума. 
Внутриклеточная перегрузка кальцием может быть событием, запускающим электрические, сократительные, структурные, метаболические и воспалительные сдвиги. 

Что провоцирует первый эпизод фирилляции предсердий?

У некоторых пациентов, особенно без сопутствующих заболеваний, фокусные источники электрической активности (часто ЛВ) - наиболее вероятная причина первого эпизода ФП. У части этих пациентов никогда не разовьется устойчивая ФП, однако у некоторых ФП имеет устойчивый характер с самого начала. У большинства пациентов (чаще пожилых) вероятность устойчивой формы ФП почти линейно зависит от количества предрасполагающих факторов. Многие из таких факторов, например артериальная гипертензия, диабет, ожирение и СН, обнаруживаются у пациентов еще до первого появления ФП. Факторы, предшествующие появлению ФП, представляют собой привлекательную цель лечения для профилактики ФП. 

Стрессовые факторы в предсердиях, предрасполагающие к фибрилляции

В экспериментальных исследованиях были определены некоторые патофизиологические ответы на "предсердные стрессовые факторы", предрасполагающие к развитию ФП. У собак с развитием СН в ответ на стимуляцию желудочков обнаруживалось замедление проведения в предсердиях и легкая индуцируемость ФП. В модели на овцах с ранним развитием артериальной гипертензии индуцируемость ФП была ассоциирована с электрической изоляцией кардиомиоцитов предсердий, повышенным образованием внеклеточного матрикса и нарушениями проведения. Однако укорочение потенциала действия не обнаруживалось. При тяжелом поражении клапанов сердца или СН хроническая дилатация предсердий при перегрузке давлением или объемом может вызывать структурные изменения, предшествующие ФП. 


Интенсивное занятие спортом может предрасполагать к возникновению ФП, что, скорее всего, связано с хронической дилатацией предсердий. За развитие ФП может отвечать и ишемия миокарда предсердий. В исследованиях на собаках со "спонтанной" устойчивой ФП было продемонстрировано укорочение потенциала действия перед появлением ФП, это указывает на предварительное формирование электрических изменений. Многие патофизиологические порочные круги, упомянутые ранее, потенциально активируются до развития ФП и приводят к ее индукции. Ретроспективный анализ рандомизированных исследований показал, что воздействие на структурные изменения, предшествующие появлению ФП, являются рациональным звеном первичной профилактики ФП.

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия