Определение и патогенез атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии

28 Февраля в 14:57 1383 0


АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) - это НЖТ с механизмом re-entry, использующим подступы к АВ-узлу и компактный АВ-узел. С традиционной точки зрения считается, что АВ-узловое проведение функционально разделено на быстрый и медленный пути проведения с различными электрофизиологическими свойствами. Существуют три основные формы АВУРТ. Типичная АВУРТ использует медленный проводящий путь антероградно и быстрый проводящий путь ретроградно (slow-fast, или медленный-быстрый тип). Редкими формами являются fast-slow (быстрый-медленный тип) и slow-slow (медленный-медленный тип) АВУРТ (рис. 1). Частота ритма АВУРТ варьирует между 100-250 уд/мин, обычно 140-220 уд/мин. 

Треугольник Коха и механизмы АВУРТ. АВ-узел представлен с его нижними выступами. Треугольник Коха расположен в нижней парасептальной области ПП и содержит АВ-узел, его выступы и промежуточные волокна, которые подходят к компактной зоне узла. Его боковыми углами являются евстахиев гребень, содержащий сухожилие Тодаро, и место прикрепления септальной створки трикуспидального клапана. Основанием треугольника является устье коронарного синуса и область от коронарного синуса до трикуспидального клапана. А - типичный вид АВУРТ с использованием медленного АВ-узлового проводящего пути в качестве антероградного колена круга и быстрого проводящего пути ретроградно. Медленный проводящий путь по всей вероятности представлен нижними выступами компактного АВ-узла, один идет от коронарного синуса, а другой вдоль кольца трикуспидального клапана. Быстрый АВ-узловой проводящий путь (выделен розовым цветом) может представлять собой атриоузловой или атриогисиальный тракт, состоящий из переходных волокон, хотя по крайней мере у некоторых пациентов с АВУРТ быстрый путь проведения может быть полностью внутриузловым. Б - нетипичный быстрый-медленный тип АВУРТ. В - медленный-медленный тип АВУРТ. КС - устье коронарного синуса; СТ - сухожилие Тодаро; ТК - трикуспидальный клапан (септальная створка).
Рис. 1. Треугольник Коха и механизмы АВУРТ. АВ-узел представлен с его нижними выступами. Треугольник Коха расположен в нижней парасептальной области ПП и содержит АВ-узел, его выступы и промежуточные волокна, которые подходят к компактной зоне узла. Его боковыми углами являются евстахиев гребень, содержащий сухожилие Тодаро, и место прикрепления септальной створки трикуспидального клапана. Основанием треугольника является устье коронарного синуса и область от коронарного синуса до трикуспидального клапана. 
А - типичный вид АВУРТ с использованием медленного АВ-узлового проводящего пути в качестве антероградного колена круга и быстрого проводящего пути ретроградно. 
Медленный проводящий путь по всей вероятности представлен нижними выступами компактного АВ-узла, один идет от коронарного синуса, а другой вдоль кольца трикуспидального клапана. 
Быстрый АВ-узловой проводящий путь (выделен розовым цветом) может представлять собой атриоузловой или атриогисиальный тракт, состоящий из переходных волокон, хотя по крайней мере у некоторых пациентов с АВУРТ быстрый путь проведения может быть полностью внутриузловым. 
Б - нетипичный быстрый-медленный тип АВУРТ. В - медленный-медленный тип АВУРТ. КС - устье коронарного синуса; СТ - сухожилие Тодаро; ТК - трикуспидальный клапан (септальная створка).

АВУРТ является самой распространенной пароксизмальной НЖТ у пациентов без предвозбуждения, исключая ТП. Быстрый и медленный АВ-узловые пути проведения фунционально и анатомически различаются. Возможно провести абляцию их в отдельных топографических местах треугольника Коха, не вызывая АВ-блокаду. Медленный АВ-узловой путь проведения по всей вероятности представлен правым и левым задне-нижними узловыми выступами, чьи волокна проходят от коронарного синуса и вдоль трикуспидальной стороны треугольника Коха и объединяются, формируя компактный АВ-узел у верхнепередней вершины треугольника Коха (см. рис. 1). Быстрый проводящий путь может формироваться промежуточными волокнами, соединяющими межпредсердную перегородку около верхней вершины треугольника Коха с компактным АВ-узлом. 

Еще одной неясный факт - является ли верхним связующим звеном для замыкания петли re-entry путем соединения быстрого и медленного путей проведения миокард предсердий либо верхний общий (интранодальный) путь проведения. Наличие ретроградной блокады проведения 2:1 свидетельствует в пользу наличия интранодального верхнего общего соединения между быстрым и медленным путями проведения, однако наблюдается она исключительно редко. 

Изменения и нарушения активации предсердий при фиксированной продолжительности деполяризации пучка Гиса, указывающие на то, что круг re-entry независим от времени активации предсердий, могут наблюдаться при АВУРТ в редких случаях. Нижним общим путем проведения является пучок Гиса и иногда более дистальная часть АВ-узла, о чем свидетельствует АВУРТ с АВ-проведением 2:1 с блокадой дистальнее и реже проксимальнее пучка Гиса (рис. 2). 


А - ЭКГ во время синусового ритма и АВУРТ. Первая тахикардия представляет собой АВУРТ с АВ-блокадой 2:1 и частотой желудочковых сокращений 97 уд/мин (длина цикла 620 мс). Красная стрелка указывает на блокированный ретроградный зубец Р, который находится точно в середине интервала между двумя последовательными комплексами QRS. Вторая тахикардия с частотой 194 в минуту (длина цикла 310 мс) представляет собой АВУРТ с АВ-проведением 1:1. Вследствие относительно более высокой частоты этой АВУРТ наблюдаются изменения вольтажа от сокращения к сокращению (см. отведения I, II, III, AVL, AVF и V5). Это является неспецифической находкой, которая может наблюдаться как при АВУРТ, так и при АВРТ с наличием ДПП. При АВУРТ с АВ-проведением 1:1 зубец Р полностью находится внутри комплекса QRS. "Зубец r’" в отведении V1 является реальным и принадлежит желудочковому комплексу как проявление неполной БПНПГ, имеющей место также и при синусовом ритме. Б - внутрисердечная запись из верхних отделов ПП (ВПП) и пучка Гиса во время эпизода АВУРТ с АВ-блокадой 2:1, показывающие, что локализация блокады находится ниже пучка Гиса.
Рис. 2. А - ЭКГ во время синусового ритма и АВУРТ. Первая тахикардия представляет собой АВУРТ с АВ-блокадой 2:1 и частотой желудочковых сокращений 97 уд/мин (длина цикла 620 мс). Красная стрелка указывает на блокированный ретроградный зубец Р, который находится точно в середине интервала между двумя последовательными комплексами QRS. Вторая тахикардия с частотой 194 в минуту (длина цикла 310 мс) представляет собой АВУРТ с АВ-проведением 1:1. 
Вследствие относительно более высокой частоты этой АВУРТ наблюдаются изменения вольтажа от сокращения к сокращению (см. отведения I, II, III, AVL, AVF и V5). Это является неспецифической находкой, которая может наблюдаться как при АВУРТ, так и при АВРТ с наличием ДПП. При АВУРТ с АВ-проведением 1:1 зубец Р полностью находится внутри комплекса QRS. "Зубец r’" в отведении V1 является реальным и принадлежит желудочковому комплексу как проявление неполной БПНПГ, имеющей место также и при синусовом ритме. 
Б - внутрисердечная запись из верхних отделов ПП (ВПП) и пучка Гиса во время эпизода АВУРТ с АВ-блокадой 2:1, показывающие, что локализация блокады находится ниже пучка Гиса.

Типичный медленный-быстрый тип АВУРТ возникает, когда антероградный рефрактерный период быстрого пути больше медленного пути, так что предсердная ЭС блокируется в быстром пути, в то время как проведение через медленный путь возможно. Достигнув нижнего общего пути круга re-entry, волна возбуждения возвращается ретроградно в предсердия по быстрому пути. Быстрый-медленный тип АВУРТ является редким клиническим проявлением; он иногда возникает после проведения РЧА медленного пути пациентов, страдавших типичным медленным-быстрым типом АВУРТ. 

Быстрый-медленный тип АВУРТ возникает, когда антероградный рефрактерный период медленного пути больше, чем у быстрого пути, и предсердная ЭС может быть проведена к пучку Гиса по быстрому пути, с возвратом к предсердиям по медленному пути. Это, возможно, объясняет существование у некоторых пациентов еще более медленного пути проведения, не поддерживающего тахикардию после абляции тахикардии. Медленный-медленный тип АВУРТ также встречается редко, однако чаще, чем быстрый-медленный тип АВУРТ. 

Время ретроградного проведения при медленном-медленном типе АВУРТ больше, чем при медленном-быстром типе АВУРТ, так что зубцы Р регистрируются непосредственно за комплексом QRS, напоминая ЭКГ-картину, типичную для скрытой предсердной ЭС. Вдобавок ретроградное предсердное проникновение медленного-медленного типа АВУРТ локализуется около или внутри коронарного синуса. 

Причины, по которым АВУРТ чаще развивается у женщин, нежели у мужчин, неясны. Проксимальная часть коронарного синуса у пациентов с АВУРТ шире, чем в контрольной группе. У женщин с АВУРТ наблюдается наиболее широкий коронарный синус, который принимает воронкообразную форму при венографических исследованиях. У мужчин без АВУРТ отмечается наиболее узкий терминальный коронарный синус, который имеет тубулярную форму. Мужчины с АВУРТ имеют промежуточные размеры коронарного синуса, а также его формы, близкие к таковым у женщин без АВУРТ.

Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия