Определение и классификация расслаивающей аневризмы аорты

07 Марта в 12:39 9767 0


Расслаивающую аневризму аорты считают острой, если она диагностирована в течение 2 нед со времени появления симптомов (в раннюю фазу периода высокой смертности). Случаи, когда больные остаются в живых без лечения в течение 2 нед, относят к подострым случаям, а в течение 8 нед и более - к хроническим. У одной трети больных расслоение аорты принимает хроническую форму. Расслаивающие аневризмы аорты дополнительно подразделяют в соответствие с их анатомическим расположением с использованием классификации Стэнфорда и Де Бейки (DeBakey). 

Основное различие между ними состоит в том, является ли расслоение проксимальным (с вовлечением корня аорты или восходящей аорты) или дистальным (ниже левой подключичной артерии). В классификации расслаивающей аневризмы Стэнфорда выделяют тип А и тип В (рис. 1). Тип А характеризуется вовлечением восходящей аорты, а тип В - нет. Классификация Де Бейки подразделяет расслоение на тип I с вовлечением всей аорты, тип II с вовлечением только восходящей аорты и тип III, захватывающий восходящую аорту и дугу аорты. Многочисленные попытки дополнительно разделить обе классификации на подтипы не увенчались успехом, хотя область дуги требует отдельного включения в современную классификацию. 

Полученные в последнее время данные подчеркивают важность повреждений, предшествующих развитию типичной расслаивающей аневризмы, а именно интрамуральной гематомы, проникающих язв аорты и ограниченных надрывов интимы как разновидностей процессов, связанных с расслоением стенки аорты (рис. 2). 
Наиболее общая система классификации расслоений грудной аорты
Рис. 1. Наиболее общая система классификации расслоений грудной аорты

Схематическое представление расслоения аорты (слева), пенетрирующей язвы (посередине) и внутристеночной гематомы (справа).
Рис. 2. Схематическое представление расслоения аорты (слева), пенетрирующей язвы (посередине) и внутристеночной гематомы (справа).

Классическая расслаивающая аневризма аорты

Острая расслаивающая аневризма аорты проявляется быстрым образованием лоскута интимы, разделяющего истинный и ложный просвет сосуда. В большинстве случаев (приблизительно в 90%) именно надрыв интимы становится местом сообщения между истинным и ложным просветами аорты. Расслоение может распространяться в антеградном или ретроградном направлении, с вовлечением боковых ветвей и развитием осложнений (ишемии за счет динамической или статической обструкции ветвей аорты: от венечных до подвздошных артерий, тампонады сердца и недостаточности АК). 

Условную классификацию расслаивающей аневризмы на острую, подострую и хроническую, по-видимому, нельзя назвать полезной ни с исследовательской точки зрения, ни с точки зрения выбора лечебных подходов, но ее можно использовать для описания индивидуальных особенностей и выживаемости больных. С патофизиологической точки зрения предсказать, будет ли прогрессировать расслоение аорты, достаточно трудно, особенно в случае, если больной остался в живых в течение двух первых недель после возникновения расслоения, хотя со временем объем ложного просвета обычно расширяется. Для приблизительной оценки риска можно использовать некоторые клинические признаки (например, данные о постоянном сообщении истинного и ложного просветов, наличие открытого ложного канала и др.). 

Интрамуральная гематома

Интрамуральную гематому аорты рассматривают в качестве состояния, предшествующего классическому расслоению. Она возникает в результате разрыва vasa vasorum в срединных слоях стенки, в конечном итоге способствуя возникновению вторичного сообщения с просветом аорты. Эти изменения могут возникать при "инфаркте стенки аорты". Подобно классической расслаивающей аневризме аорты, интрамуральная гематома может распространяться вдоль аорты и способна увеличиваться, уменьшаться и подвергаться обратному развитию. Встречаемость интрамурального кровоизлияния составляет 10-30%. Интрамуральная гематома может приводить к острому расслоению аорты у 21-47% больных, подвергаться обратному развитию в 10% случаев. Вовлечение в процесс восходящей аорты - показание для неотложного хирургического вмешательства вследствие высокого риска разрыва, тампонады и сдавления устий венечных артерий. Дистальная интрамуральная гематома заслуживает тщательного медицинского наблюдения, и в некоторых случаях показана установка стент-графта (рис. 3). 


Развитие в течение 4 мес острой внутристеночной гематомы нисходящей аорты (слева) до ограниченного расслоения и образования аневризмы (МСКТ с контрастным усилением изображения; реконструкция расслоенной аорты, исключение аневризмы после операции по установке стент-графта).
Рис. 3. Развитие в течение 4 мес острой внутристеночной гематомы нисходящей аорты (слева) до ограниченного расслоения и образования аневризмы (МСКТ с контрастным усилением изображения; реконструкция расслоенной аорты, исключение аневризмы после операции по установке стент-графта).

Исследования больных из Азии (в частности, из Японии и Кореи) показали, что интрамуральная гематома - относительно доброкачественное состояние, при котором полноценное медикаментозное лечение и оценка области повреждения с помощью лучевых методов диагностики дают возможность ограничиться выжидательным подходом с тщательным наблюдением. Причины этого противоречия могут быть связаны с различными генотипами больных азиатской и европеоидной расы или семантическими различиями. Однако в настоящее время кардиологи и хирурги пришли к выводу, что острую интрамуральную гематому, затрагивающую восходящую аорту, следует лечить хирургическим способом, подобно расслаивающей аневризме типа А. 

Разрыв/изъязвление бляшки

Изъязвление атеросклеротической бляшки, расположенной в аорте, может приводить к возникновению расслаивающей аневризмы аорты или перфорации аорты. Неинвазивная лучевая диагностика изъязвления аорты стала более совершенной после внедрения сканирующей томографии, что позволило пролить свет на этиологию и патогенез данного расстройства. Язвы аорты возникают в основном в нисходящей грудной и брюшной аорте, проникают в интиму, имеют форму соска с соседствующей гематомой. Более высокий риск разрыва характерен для язв, сопровождающихся возникновением клинических симптомов и/или имеющих признаки глубокой эрозии.

Christoph A. Nienaber, Ibrahim Akin, Raimund Erbel и Axel Haverich
Заболевания аорты. Травмы сердца и аорты
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия