Определение и эпидемиология синдромов предвозбуждения и связанных с ними тахикардий

28 Февраля в 15:19 575 0


В 1930 г. Вольф, Паркинсон и Уайт (Wolff, Parkinson, White) описали у 11 молодых здоровых людей связь между коротким интервалом P-R и широким комплексом QRS на синусовом ритме с тенденцией к развитию пароксизмальной тахикардии. Классический синдром WPW (рис. 1) является следствием существования относительно быстро проводящих аномальных АВ-волокон, соединяющих предсердия и желудочки в местах, где они должны быть электрически изолированы. При картировании эпикардиального возбуждения, программированной электрической стимуляции и с помощью методов интракардиального катетерного электродного картирования было показано не только существование ДПП при синдроме WPW, но и произошло развитие "лечебных" абляционных подходов, вначале хирургическим путем, а затем с помощью чрескожных внутрисердечных катетерных процедур. 

Типичное, "атипичное" и "скрытое" предвозбуждение при синдроме WPW. Зеленая стрелка представляет собой время проведения от синусового узла до предсердного включения ДПП, а синяя стрелка - время проведения от синусового узла до АВ-узла. А - правосторонний ДПП, приводящий к типичной картине ДПП. Время АВ-проведения через ДПП на 80 мс короче, чем по нормальной системе. Предвозбуждение (разница между временем проведения по ДПП и по нормальной системе) происходит в течение 80 мс, что означает, что в течение 80 мс желудочки активируются путем фронта волны деполяризации, возникшего в желудочковой части ДПП (показано прозрачным светло-зеленым). Б - атипичная картина WPW в сердце с левосторонним ДПП на свободной стенке ЛЖ. Атипичным проявлением в данном случае является интервал P-R продолжительностью 130 мс. Однако, поскольку длительность АВ-проведения через ДПП на 50 мс короче, чем через нормальную систему АВ-узел-пучок Гиса, предвозбуждение является очевидным, и конфигурация комплекса QRS позволяет нам диагностировать синдром WPW. В - "скрытое или неявное" предвозбуждение сердца с левосторонним ДПП на свободной стенке ЛЖ. Время АВ-проведения через ДПП и по системе АВ-узел-пучок Гиса одно и то же (140 мс в обоих случаях). Интервал P-R не укорочен, а комплекс QRS не уширен ввиду того, что очень малое количество миокарда желудочков, прилегающего к желудочковой части ДПП, будет деполяризироваться фронтом волны, приходящим через шунтирующий тракт. В данном случае диагностировать предвозбуждение во время синусового ритма невозможно.
Рис. 1. Типичное, "атипичное" и "скрытое" предвозбуждение при синдроме WPW. Зеленая стрелка представляет собой время проведения от синусового узла до предсердного включения ДПП, а синяя стрелка - время проведения от синусового узла до АВ-узла. 
А - правосторонний ДПП, приводящий к типичной картине ДПП. Время АВ-проведения через ДПП на 80 мс короче, чем по нормальной системе. Предвозбуждение (разница между временем проведения по ДПП и по нормальной системе) происходит в течение 80 мс, что означает, что в течение 80 мс желудочки активируются путем фронта волны деполяризации, возникшего в желудочковой части ДПП (показано прозрачным светло-зеленым). 
Б - атипичная картина WPW в сердце с левосторонним ДПП на свободной стенке ЛЖ. Атипичным проявлением в данном случае является интервал P-R продолжительностью 130 мс. Однако, поскольку длительность АВ-проведения через ДПП на 50 мс короче, чем через нормальную систему АВ-узел-пучок Гиса, предвозбуждение является очевидным, и конфигурация комплекса QRS позволяет нам диагностировать синдром WPW. 
В - "скрытое или неявное" предвозбуждение сердца с левосторонним ДПП на свободной стенке ЛЖ. Время АВ-проведения через ДПП и по системе АВ-узел-пучок Гиса одно и то же (140 мс в обоих случаях). Интервал P-R не укорочен, а комплекс QRS не уширен ввиду того, что очень малое количество миокарда желудочков, прилегающего к желудочковой части ДПП, будет деполяризироваться фронтом волны, приходящим через шунтирующий тракт. В данном случае диагностировать предвозбуждение во время синусового ритма невозможно.


Термин "предвозбуждение" указывает на то, что при синдроме WPW активация желудочков начинается раньше, чем ожидается, вследствие более короткого времени АВ-проведения по ДПП, чем по нормальной системе АВ-узел-пучок Гиса. Синдромы предвозбуждения включают в себя все ситуации, при которых существует аномальное АВ-проведение, которое может осуществляться антероградно, включая случаи без реального предвозбуждения, при которых время АВ-проведения через ДПП не короче, чем через систему АВ-узел-пучок Гиса (см. рис. 1). 

ДПП могут быть явными и скрытыми. Явные, очевидные ДПП проводят импульс в АВ-направлении и потенциально могут проявляться на ЭКГ во время синусового ритма и при предсердной стимуляции. Они участвуют в развитии синдрома WPW в форме предвозбуждения и исходно предполагались связанными с нодо-вертрикулярными пучками Махайма, но истинной причиной являются атриофасцикулярными шунтирующие тракты. У пациентов с ДПП могут развиваться пароксизмальные НЖТ на основе re-entry с участием ДПП или реже вследствие других механизмов, при которых ДПП участвует только в роли "свидетеля", как в случае ФП. 

Скрытые ДПП проводят импульс только в ретроградном (ВА) направлении, так что при синусовом ритме отсутствуют признаки предвозбуждения желудочков. У таких пациентов пароксизмальная АВУРТ развивается с участием ДПП в качестве ретроградного колена круга re-entry. Особый тип скрытого ДПП с длинным временем проведения и затухающими свойствами проведения ответствен за развитие непрекращающейся узловой реципрокной тахикардии, известной как ПУРТ. 

Эпидемиологические данные относительно ДПП и желудочкового предвозбуждения скудны. Встречаемость ЭКГ картины WPW составляет ≈0,1-3% на 1000 записей, что ниже, чем в реальности по причине наличия преходящих и неявных форм предвозбуждения. В недавних исследованиях годичное число новых случаев синдрома WPW составило 4,4 на 100 000, при этом у мужчин более чем 2 раза чаще (6,8 на 100000), чем у женщин (2,2 на 100 тыс.).

Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия