Операции при аневризмах дуги аорты

12 Ноября в 14:02 5069 0


Операции на дуге аорты сопровождаются выключением из кровообращения ветвей дуги аорты, поэтому основное требование к ним — защита головного мозга.

Имеются три возможности обеспечить защиту:

1) остановка кровообращения (циркуляторный арест) в условиях глубокой гипотермии (14—15 °С);

2) циркуляторный арест с ретроградной перфузией головного мозга через его венозную систему посредством направления оксигенированной крови через канюлю в верхней полой вене с объемной скоростью перфузии не более 500 мл/мин и поддержания давления в ней не более 15 мм рт. ст.;

3) циркуляторный аррест с антеградной перфузией головного мозга через брахиоцефальный ствол и левую общую сонную артерию.

Как и при всех операциях с искусственным кровообращением, при протезировании дуги аорты необходимо использовать гофрированные сосудистые протезы только с нулевой порозностью.

Используется продольная срединная стернотомия с одновременной экспозицией бедренной артерии. При гигантских аневризмах перед стернотомией необходимо начать искусственное кровообращение по схеме «бедренные вена— артерия». Перикард вскрывают продольно и стандартно подключают аппарат искусственного кровообращения по схеме «полые вены — бедренная артерия».

Выполняют гипотермическую перфузию с охлаждением больного до 14—15 °С в ротоглотке и прямой кишке, до максимального расширения зрачков, прямой линии на ЭЭГ и минимального потребления кислорода головным мозгом. Охлаждение продолжают со скоростью не более 1 °С в минуту.

За это время мобилизуют восходящую часть и дугу аорты по их переднебоковым стенкам. Мобилизацию заканчивают ниже левой подключичной артерии, отводя дистальнее блуждающий и диафрагмальный нервы.

При достижении необходимой температуры сердце обкладывают ледяной крошкой без проведения кардиоплегии, голову больного, обложенную льдом, опускают. Останавливают аппарат искусственного кровообращения и продольно вскрывают просвет аорты от проксимального отдела аневризмы до конца левой подключичной артерии. Разрез проводят, отступив 1 см от устьев ветвей дуги аорты.

Кровь эвакуируют коронарным отсосом. Края аорты разводят швами-держалками, после чего производят ревизию просвета аорты, придавая особое значение расположению устий ветвей дуги аорты и состоянию стенки аорты у ее перешейка. При наличии расслоения аорты необходимо определиться в положении истинного просвета аорты, который обычно у подключичной артерии находится ближе к позвоночнику. Истинный просвет аорты также вскрывают продольно.

Наложение дистального анастомоза с аортой и ветвями дуги аорты.

От конца предварительно растянутого сосудистого протеза делают продольный косой срез ножницами на длину, равную длине площадки дуги аорты с отходящими ветвями. Дистальный анастомоз с аортой и заднюю часть анастомоза с ветвями дуги аорты на единой площадке формируют непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с колющими иглами 26 или 31 мм, начиная с дистальных отделов. Швы накладывают изнутри аорты и протеза с расстоянием между стежками 5 мм и захватом стенки аорты не менее 1 см.

Устья ветвей дуги аорты не захватывают в швы, работая в 5—10 мм от них, причем у подключичной артерии расстояние от ее устья до шва должно соответствовать диаметру аорты. Шитье начинают с заднедистальной части разреза аорты на уровне левой подключичной артерии, продолжают по окружности аорты слева направо и заканчивают внутри восходящей аорты у заднеправой части брахиоцефального ствола. На эту нить вешают зажим «бульдог».

Продолжают формирование продольного анастомоза свободной дистальной нитью, начиная с аорты на уровне подключичной артерии, а далее вдоль устьев ветвей дуги аорты и отступя 1 см от них кпереди. Швы проводят с протеза, отступив 3—5 мм от его края, на аорту, захватывая ее достаточно грубо, не менее 1 см в поперечном направлении через все слои ее стенки. Расстояние между стежками 8—10 мм. Дойдя до брахиоцефального ствола, обходят его несколькими швами до задней части анастомоза и связывают между собой нити.

При тонкой стенке аорты или ее остром расслоении заднюю часть стенки аорты пересекают продольно на расстоянии 1 см от ветвей дуги, подкладывают тефлоновую полоску шириной 1 см (тоже у дистального анастомоза с аортой) и формируют анастомоз с проколом протеза, аорты и тефлоновой прокладки. При остром расслоении приходится применять прокладки и внутри аорты, а также фиксацию интимы аорты вокруг устьев ветвей дуги аорты непрерывными швами.

Анастомоз с неизмененной аортой накладывают проксимальнее аневризмы, используя стандартную технику шитья. Если же предполагается длительное время реконструкции, например при вшивании протеза над аортальным клапаном или при имплантации кондуита, то необходимо начать искусственное кровообращение с перфузией головного мозга.

Протез поднимают вверх и медленно начинают перфузию через бедренную артерию или через канюлю, введенную в протез на уровне средней трети дуги аорты. Эвакуируют воздух из протеза, массируя в направлении аорты сосуды шеи. Протез пережимают проксимальнее анастомоза с ветвями дуги аорты и выходят на расчетный режим искусственного кровообращения, согревая больного.



При этом градиент температуры между теплоносителем и организмом больного не должен быть выше 7—10 °С, а между ротоглоткой и прямой кишкой— не более 1,5—2°С. Согревание больного длится дольше, чем его охлаждение. За это время можно выполнить как анастомоз в супрааннулярной позиции, так и операцию Бенталла де Боно. В этом случае для обеспечения защиты миокарда необходимо дополнительно выполнить селективную ортоградную кардиоплегию через устья коронарных артерий.

Операцию заканчивают сшиванием между собой концов кондуита и протеза дуги аорты с последующим восстановлением кровотока по аорте и ушивания стенок аорты над протезами с дренированием парапротезного пространства в ушко правого предсердия.

Для экономии времени операции при реконструкции восходящей и дуги аорты мы предпочитаем вшивать кондуит с реплантацией устьев коронарных артерий в бок протеза в период глубокого охлаждения больного на остановленном сердце. После этого при достижении температуры 14 °С в прямой кишке производим реконструкцию дуги аорты.

Операция «хобот слона».

По твердому убеждению кардиохирургов, одними из наиболее сложных операций в сердечно-сосудистой хирургии являются реконструкции аорты при тотальном ее расслоении (1-го типа по Де Бейки) или при аневризме всей аорты (мегааорта). Ввиду большей опасности для жизни больного аневризмы восходящего отдела и дуги аорты, первоначально выполняют реконструкцию именно этих участков аорты.

Вторым этапом, при наличии показаний, проводят замену торакоабдоминальной аорты. Для облегчения формирования проксимального анастомоза при тора-коабдоминальном протезировании в будущем лучше применить операцию «хобот слона». Суть ее состоит в том, что при протезировании дуги аорты в нисходящую аорту опускают свободный конец протеза длиной 5—10 см, который свободно находится в просвете аорты и к которому в последующем легко пришить конец протеза торакоабдоминальной аорты.

Основные этапы операции аналогичны таковым при протезировании дуги аорты с тем же обеспечением операций и аналогичным подключением аппарата искусственного кровообращения.

Перед анастомозированием протеза к одному из его концов подшивают толстую нить, после чего этот конец инвагинируют внутрь протеза так, что остается 5—10 см наружной (неинвагинированной) части протеза.

Протез полностью погружают вниз в нисходящую аорту, оставляя место перегиба протеза на уровне перешейка аорты. Перед этим необходимо через просвет аорты максимально низко вырезать ножницами отслоившуюся интиму-мембрану, что обеспечит в будущем кровоток как в истинном, так и в ложном просветах аорты и исключит спинальные и почечные осложнения после операции.

По периметру заворота протеза его фиксируют к аорте на уровне перешейка непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 26—31 мм. Заднюю и боковые стенки анастомоза дополнительно обшивают отдельными П-образными полипропиленовыми швами 2/0 на тефлоновых прокладках 10x5 мм, ибо остановить кровотечение из этих зон в будущем бывает крайне трудно.

Потягивая за нити, выходящие из просвета протеза, и помогая при этом пинцетом, в рану вы водят большую часть протеза, оставляя в аорте его меньшую часть длиной 5—10 см.

В проекции ветвей дуги аорты овальным разрезом вырезают «окно» в протезе и имплантируют в него ветви дуги на единой площадке. Для шитья анастомоза используют полипропиленовую нить 2/0 с большими иглами (26—31 мм). Первый фиксирующий стежок накладывают у заднелевого края подключичной артерии и дистального угла выреза протеза. Затем пришивают задний край про-теза к аорте позади ветвей дуги аорты. Швы проводят с внутренней части протеза на аорту.

Эту часть анастомоза завершают у правого края брахиоцефального ствола, после чего другой нитью шьют переднюю стенку анастомоза от подключичной артерии «на себя». Вколы делают с протеза на аорту.

Закончив анастомоз, приступают к переключению артооиальной магистрали с бедренной артерии на протез. Начинать перфузию через бедренную канюлю нельзя, ибо при токе крови через нее свободный конец протеза в нисходящей аорте может завернуться. Для этого на уровне левой общей сонной артерии на нижнюю часть протеза накладывают П-образный шов на тефлоновых прокладках, в центре которого скальпелем делают отверстие и вводят аортальную канюлю для пер-фузии, предварительно удалив ее из бедренной артерии или подключив дополнительный отвод от артериальной магистрали.

Протез с канюлей приподнимают, голову больного опускают и медленно начинают подачу крови из аппарата искусственного кровообращения в протез и ветви дуги аорты, эвакуируя воздух. Проксимальнее канюли протез пережимают и при согревании больного выполняют реконструкцию восходящей аорты либо анастомоз с ней.

Ранняя диагностика аневризм грудной аорты и тщательное выполнение всех этапов описанных оперативных вмешательств являются залогом успешного лечения этого тяжелейшего контингента больных.

Ю.В. Белов
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия