Общий сердечно-сосудистый риск

05 Февраля в 14:16 4001 0


Из-за множества факторов риска у субъектов и ступенчатой связи между каждым отдельным фактором и общим сердечно-сосудистым риском современный подход заключается в определении пороговых значений для терапевтического вмешательства (хотя бы пороговых значений сывороточной концентрации ХС и показателей АД) на основании оценки глобального коронарного или сердечно-сосудистого риска (коронарный риск и риск инсульта) в относительно короткий (5- или 10-летний) период. Стоит отметить, что большинство шкал оценки риска, несмотря на возможность использования нескольких методов, основано на результатах Фремингемского исследования. Хотя эта база данных в определенной степени и применима в ряде европейских популяций, в других популяциях в связи с индивидуальными особенностями частоты коронарных событий и инсульта необходима индивидуальная калибровка. 

Недостаток, ассоциированный с определением порогового значения на основании относительно короткого периода абсолютного риска, заключается в том, что молодые пациенты (особенно женщины), даже при наличии более чем одного фактора риска, не достигают пороговых значений для начала лечения, несмотря на высокий риск, по сравнению со своими сверстниками. И наоборот, пожилые пациенты (старше 70 лет) часто достигают пороговых значений для лечения, хотя риск у них, по сравнению со сверстниками, повышен незначительно. Описанная ситуация приводит к концентрации усилий на пожилых субъектах, продолжительность жизни которых относительно ограничена, несмотря на вмешательство, тогда как молодые лица с высоким риском остаются без терапии, что способствует уменьшению продолжительности их потенциально более долгой жизни. 

Стратификация общего сердечно-сосудистого риска на основании этих рассуждений представлена в табл. 1. Термины "низкий риск", "умеренный", "высокий" и "очень высокий риск" указывают приблизительно на абсолютный 10-летний риск ССЗ ниже 15%, 15-20, 20-30 и выше 30% соответственно, согласно Фремингемским критериям, или на абсолютный риск фатальных ССЗ ниже 4, 4-5, 5-8 и выше 8% соответственно, согласно шкале SCORE. 

Таблица 1
Стратификация сердечно-сосудистого риска 
Другие
факторы
риска,
сопутству-
ющие
заболе-
вания
Артериальное давление
нормальное (сис-
толическое АД 120-129 мм рт.ст.
или диасто-лическое АД 80-84 мм рт.ст.)
высокое нормальное (сис-толическое АД 130-139 мм рт.ст. или диасто-лическое АД
85-89 мм рт.ст.)
артериальная гипертензия I степени (сис-толическое АД 140-159 мм рт.ст., диасто-лическое
АД 90-99
мм рт.ст.)
артериальная гипертензия
II степени (сис-толическое АД 160-179 мм рт.ст., диасто-лическое
АД
100-109
мм рт.ст.)
артериальная гипертензия
III степени (систоличес-
кое АД 180 мм рт.ст. и более или диасто-лическое
АД 110 мм рт.ст. и более)
Нет
факторов
риска
ОбычныйОбычныйНизкийУмеренныйВысокий
1-2
фактора
риска
НизкийНизкийУмеренныйУмеренныйОчень высокий
3 и более
факторов
риска,
поражение органов-мишеней, метаболи-ческий
синдром
или
сахарный
диабет
УмеренныйВысокийВысокийВысокийОчень высокий
Установ-ленное
ССЗ или заболе-вание почек
Очень высокийОчень высокийОчень высокийОчень высокийОчень высокий
Примечание. Низкий, умеренный, высокий и очень высокий риск определяют по вероятности развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий в 10-летней перспективе. Предполагается, что это "добавочный" риск, т.е. риск больше по сравнению с обычным (без данных факторов). 


В табл. 2 приведены наиболее распространенные факторы риска, субклинические поражения органов-мишеней, сахарный диабет, установленные ССЗ и болезни почек, используемые для стратификации риска и определения прогноза. 

Таблица 2
Факторы, влияющие на прогноз
Факторы риска
Субклиническое
поражение органов-мишеней
Сахарный диабет
Установленное
сердечно-сосудистое заболевание или
заболевание почек
• Уровень систолического и диастолического АД
• Пульсовое АД (у пожилых)
• Возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет)
• Курение
• Дислипидемия
• Концентрация общего ХС более 5,0 ммоль/л (190 мг/дл), или концентрация ХС ЛПНП более 3,0 ммоль/л (115 мг/дл), или концентрация ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и менее 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин, или концентрация триглицеридов более 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
• Концентрация глюкозы в сыворотке крови натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)
• Нарушенная толерантность к глюкозе
• Абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин более 102 см, у женщин - более 88 см)
• Отягощенная наследственность - ССЗ у мужчин моложе 55 лет и у женщин моложе 65 лет
• ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ (индекс Соколова-Лайона более 38 мм, корнуэльский индекс более 2440 мм×мс) или ЭхоКГ-признаки (индекс массы миокарда ЛЖ 125 г/м2 и более у мужчин, 110 г/м2 и более у женщин)
• Толщина стенок сонных артерий более 0,9 мм или бляшка
• Скорость распространения пульсовой волны более 12 м/с
• Небольшое увеличение концентрации креатинина в плазме крови: 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) у мужчин и 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) у женщин
• Сниженная скорость клубочковой фильтрации - менее 60 мл/(мин×1,73 м2) или клиренс креатинина менее 60 мл/мин
• Лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9
• Микроальбуминурия (30-300 мг/сут) или отношение "альбумин/креатинин" 22 мг/г креатинина и более у мужчин и 31 мг/г креатинина и более у женщин
• Концентрация глюкозы в сыворотке крови натощак 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) и более при повторных измерениях
• Концентрация глюкозы в сыворотке крови после нагрузки более 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)
• Цереброваскулярные заболевания (ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака)
• Заболевания сердца (ИМ, стенокардия напряжения, ЧТА венечных артерий, ХСН)
• Заболевания почек: диабетическая нефропатия, ХПН (концентрация креатинина в сыворотке крови у мужчин более 133 мкмоль/л, у женщин - более 124 мкмоль/л; протеинурия более 300 мг/сут)
• Заболевание периферических артерий
• Выраженная ретинопатия (экссудаты и геморрагии, отек соска зрительного нерва)
  • Ожирение указано как "абдоминальное ожирение" для обозначения этого важного компонента метаболического синдрома.
  • Сахарный диабет указан в качестве отдельного критерия для того, чтобы подчеркнуть его значение - наличие сахарного диабета удваивает риск.
  • Микроальбуминурия указана как маркер поражения органов-мишеней, а протеинурия - как маркер установленного заболевания почек.
  • Повышение концентрации креатинина в сыворотке крови до 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) у мужчин и 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) у женщин служит признаком субклинического поражения органов-мишеней; выше 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) у мужчин и выше 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) у женщин - признаки заболевания почек.

Sverre E. Kjeldsen, Tonje A. Aksnes, Robert H. Fagard и Giuseppe Mancia
Артериальная гипертензия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия