Некоронарный атеросклероз: дальнейшие перспективы

14 Марта в 13:59 604 0


Проблемы лечения некоронарного атеросклероза - предмет многочисленных споров среди специалистов по заболеваниям сердца и сосудов. Авторы не только представили имеющиеся научные данные по обсуждаемой проблеме, но и продемонстрировали, насколько трудно порой применить эти результаты в различных клинических ситуациях вследствие методологических особенностей каждого из исследований. 

Что касается различных методов лечения некоронарного атеросклероза, то, несмотря на недостаточное количество достоверных научных данных по этому вопросу, бурное развитие медицинских технологий в течение последних лет существенно изменило подход к лечению этих заболеваний, их восприятие обществом и социально-политическое значение. Например, несколько лет назад критическую ишемию нижних конечностей считали почти неизлечимой болезнью с сомнительными перспективами медикаментозного лечения, единственной альтернативой которому у некоторых пациентов, а также на поздних стадиях заболевания было открытое вмешательство на сосудах. 

Сегодня, благодаря внедрению сложных неинвазивных методик, можно оценить степень и распространенность поражения без какого-либо серьезного риска для здоровья пациента. Более того, эндоваскулярные технологии открыли дорогу к созданию менее инвазивных методик, что привело к переоценке риска и эффективности лечения у пациентов пожилого возраста, которые тоже имеют право на полноценную медицинскую помощь не только с целью продления жизни, но и для улучшения ее качества. 

Рассуждая об особенностях лечения различных форм облитерирующих поражений сосудов, следует признать, что настоящий консенсус между специалистами разного профиля пока не достигнут. В настоящее время сохраняются разногласия в отношении того, следует ли считать стентирование сонной артерии альтернативой каротидной эндартерэктомии при лечении атеросклероза сонных артерий. У пациентов с высоким риском открытой операции эндоваскулярное вмешательство, выполненное с защитой мозга, по своим результатам не уступает эндартерэктомии, но у асимптомных больных со стенозом высокой степени окончательные представления о показаниях к эндоваскулярному лечению не сформированы. 

Что касается стентирования сонной артерии, то недавно полученные результаты рандомизированных исследований подтверждают большое значение квалификации врача, выполняющего ангиопластику и имплантацию стента, в том числе уровня его подготовки, частоты развития осложнений и порядка аттестации. В ближайшем будущем необходимо разработать интенсивную программу обучения и строгие критерии сертификации таких специалистов. 

Ангиопластику и стентирование сегодня рассматривают в качестве предпочтительного метода лечения атеросклеротического поражения почечных артерий. Тем не менее врачам следует настороженно относиться к существующим литературным данным, касающимся стентирования почечных артерий, и вновь обратиться к вопросу нетехнического характера - клиническим показаниям к выполнению этой процедуры. Поскольку клиническая эффективность обсуждаемого вмешательства по-прежнему не ясна, экспертное сообщество должно признать необходимость получения достоверных научных доказательств. 


При лечении поражений артерий аорто-подвздошного сегмента новые методики реканализации в сочетании с имплантацией стентов высокого качества (саморасправляющихся и расправляемых с помощью баллона) и тромболитической терапией обеспечивают очень высокую частоту положительных результатов, а отдаленные результаты таких процедур сопоставимы с таковыми хирургических операций. Доля поражений, которые не удается корректировать эндоваскулярно, не превышает 10%. Именно по этой причине внутрисосудистые вмешательства при поражениях аорто-подвздошного сегмента выходят на первое место в клинической практике. 

Совсем другая ситуация складывается при лечении поражений артерий, расположенных ниже паховой связки. Методы реканализации таких изменений оказались высокоэффективными: частота успешных реконструкций превышает 90%, в том числе при наличии протяженных и кальцинированных бляшек. Отдаленные результаты таких вмешательств остаются неудовлетворительными в виду особенностей анатомии пораженного сегмента, который постоянно подвергается сжатию, скручиванию и растяжению. Успехи, связанные с использованием нитиноловых стентов, которые поддерживают проходимость сосуда, могут нивелироваться поломкой стента. 

Абсолютно необходимым представляется создание стентов с улучшенным механическими свойствами, что особенно актуально при протяженных поражениях. Расширение показаний к применению стентов с лекарственным покрытием для коррекции изменений бедренно-подколенного сегмента требует дополнительных исследований. Одним из наиболее перспективных направлений становятся эндоваскулярные вмешательства на артериях голени. Использование материалов низкого профиля в сочетании с другими методиками (разрушение бляшки, стенты с лекарственным покрытием) полностью изменило существующее положение и позволило добиться неожиданно высоких результатов лечения при поражении артерий голени, а также у пациентов с диабетической стопой. 

В заключении следует подчеркнуть важность "командного" подхода: при выборе того или иного метода лечения всегда необходимо соблюдать оптимальное соотношение его преимуществ и опасностей для пациента, которые определяются в ходе коллективного обсуждения с участием различных специалистов. Таким образом, залог успешной стратегии лечения состоит в активном сотрудничестве между представителями различных дисциплин (эндокринологами, неврологами, сосудистыми и эндоваскулярными хирургами). Кроме того, необходимо оказывать интенсивную поддержку центрам, в которых проводят лечение сосудистых заболеваний.

Alberto Cremonesi, Nicolas Diehm, Andrea Stella, Mauro Gargiulo, Gianluca Faggioli, Estêvão Carvalho de Campos Martins и Fausto Castriota
Некоронарный атеросклероз
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия