Неклассифицируемая кардиомиопатия: некомпактный миокард левого желудочка

16 Февраля в 12:13 12072 0


Некомпактный миокард ЛЖ (НМЛЖ) - генетически обусловленное поражение миокарда, манифестирующее СН, нарушениями ритма, тромбоэмболиями и ВСС. В качестве отдельной нозологической формы НМЛЖ выделили относительно недавно. Для этого заболевания характерны следующие структурные изменения.
  • Двухслойный миокард с тонким компактным слоем, соседствующим с эпикардом, и тонким некомпактным слоем, расположенным рядом с эндокардом (рис. 1). Стенка желудочка на всем протяжении выглядит значительно истонченной. Указанные диагностические критерии основаны на измерении максимальной конечно-систолической толщины некомпактного (N) и компактного (C) слоев миокарда. Диагноз подтверждают в том случае, если соотношение слоев N и C ≥2 у взрослых и ≥1,4 у детей. Показатель X/Y, характеризующий соотношение между глубиной межтрабекулярных карманов (Х) и общей толщиной стенки (Y), у пациентов с НМЛЖ значительно повышен по сравнению с нормой. Попытка дифференцировать в миокарде два слоя в конце диастолы может вызвать некоторое затруднение.
Анатомические изменения (A) у пациента с некомпактным миокардом ЛЖ в области задненижней стенки: можно выделить два структурных слоя стенки - более плотный со стороны эпикарда и утолщенный некомпактный слой со стороны эндокарда. При гистологическом исследовании (Б) также обнаружены два слоя - компактный внешний и некомпактный внутренний. Изменено (с разрешения): Jenni R., Oechslin E., Schneider J. et al. Echocardiographic and pathoanatomical characteristics of isolated left ventricular non-compaction: a step towards classification as a distinct cardiomyo-pathy // Heart. - 2001. - Vol. 86. - P. 666-671.
Рис. 1. Анатомические изменения (A) у пациента с некомпактным миокардом ЛЖ в области задненижней стенки: можно выделить два структурных слоя стенки - более плотный со стороны эпикарда и утолщенный некомпактный слой со стороны эндокарда. При гистологическом исследовании (Б) также обнаружены два слоя - компактный внешний и некомпактный внутренний. 
Изменено (с разрешения): Jenni R., Oechslin E., Schneider J. et al. Echocardiographic and pathoanatomical characteristics of isolated left ventricular non-compaction: a step towards classification as a distinct cardiomyo-pathy // Heart. - 2001. - Vol. 86. - P. 666-671.
  • Рельефная и чрезмерная трабекулярность в некомпактном слое миокарда (три трабекулы и более).
  • Глубокие межтрабекулярные карманы, которые заполняются кровью прямо из ЛЖ, что можно обнаружить при цветной допплерографии.
  • Преимущественная локализация некомпактного слоя в боковой, верхушечной и (или) нижней стенке ЛЖ. Сегментарное поражение ЛЖ преобладает над диффузным. В отличие от этого, для здорового сердца характерна выраженная трабекулярность в зон, располагающейся между свободной стенкой ЛЖ и МЖП. 
По этим признакам можно отличить НМЛЖ от повышенной трабекулярности, которая может быть вариантом нормы и существовать при таких заболеваниях, как артериальная гипертензия, клапанные аномалии или ДКМП. Дилатация желудочка и (или) систолическая дисфункция - достаточно частые находки, но их обнаружения недостаточно для установления диагноза. 

Этиология и распространенность

Следует отметить, что по сравнению с другими КМП НМЛЖ гораздо чаще принимают за другие патологические изменения, такие как ГКМП, ДКМП или тромб в области верхушки ЛЖ. Диагностика заболевания стала возможна только с внедрением в практику ЭхоКГ, позволившей различить два слоя миокарда. Порой бывает достаточно сложно отличить трабекулярность от гипертрофии миокарда, особенно при использовании аппаратов с низким ультразвуковым разрешением. Наоборот, выраженную трабекулярность и ложные хорды ошибочно принимают за НМЛЖ, что приводит к гипердиагностике. Именно с этим связана необходимость стандартизации диагностических критериев НМЛЖ. В связи с отсутствием последних до настоящего времени достаточно трудно оценить истинную распространенность этого заболевания. 

Считают, что причина возникновения НМЛЖ - несовершенный эмбриогенез, в результате которого нарушается нормальное развитие миокарда. Первичный миокард состоит из неплотно связанной сети переплетенных между собой волокон, разделенных глубокими карманами, сообщающимися с полостью ЛЖ. В период с 5-й по 8-ю нед эмбрионального развития эта рыхлая сеть волокон постепенно становится компактной. Процесс начинается с эпикарда и идет к эндокарду, от основания сердца к его верхушке. В то же время развивается коронарное крово-обращение и межтрабекулярные карманы превращаются в капилляры. Несмотря на то что причиной развития заболевания с фенотипом НМЛЖ служит нарушение уплотнения миокарда, непосредственные механизмы его возникновения до сих пор остаются неизученными. 

Как правило, НМЛЖ отличается от интрамиокардиальных синусоидов, которые обнаруживают при врожденных обструктивных поражениях выносящих трактов ПЖ и ЛЖ. Перегрузка давлением препятствует регрессу эмбриональной синусоиды желудочков, в результате чего глубокие карманы сообщаются как с полостями обоих желудочков, так и с коронарным руслом. Считают, что заболевание носит изолированный характер, но НМЛЖ может сосуществовать с другими врожденными пороками сердца в качестве отдельного наследственного синдрома. Мутация α-дистробревина, обнаруженная в одной из японских семей с НМЛЖ, сочеталась с одним или несколькими ДМЖП и другими врожденными аномалиями. α-Дистробревин - компонент дистрофинсвязаного гликопротеинового комплекса, который обеспечивает контакт цитоскелета кардиомиоцитов с экстрацеллюлярным матриксом. 

Изолированный НМЛЖ (т.е. при отсутствии других патологических изменений сердца) связан с мутацией в гене G4.5 в Xq28, которую также регистрируют при синдроме Барта - рецессивном наследственном заболевании, сцепленном с хромосомой Х. Оно манифестирует в детском возрасте триадой симптомов: ДКМП, нейтропенией и скелетной миопатией. Ген G4.5 кодирует группу белков тафазинов, функция которых до сих пор остается малоизученной. 

Мутации в Cypher/ZASP обнаруживают как при семейной форме ДКМП, так и при изолированной форме НМЛЖ. Cypher/ZASP - недавно открытй белок Z-диска саркомера, присутствующий в скелетной мускулатуре и миокарде и выполняющий функцию мостика между саркомером и цитоскелетом. 

Патофизиология

Данные аутопсии и морфологических исследований эксплантированного сердца у больных с НМЛЖ подтверждают существование анатомических изменений, обнаруженных при жизни. При гистологическом исследовании в толще эндокардиального слоя и трабекул определяют фокальные участки ишемического некроза, которые отсутствуют в эпикардиальном слое. Характерны участки интерстициального фиброза различной степени выраженности. Нередко имеются морфологические признаки хронического миокардита. 


Обнаруженные изменения позволяют предположить возможные механизмы возникновения нарушений ритма и прогрессирующей недостаточности ЛЖ, характерной для НМЛЖ. Межтрабекулярные карманы получают кровь прямо из полости ЛЖ, но эпикардиальный и эндокардиальные слои миокарда, включая трабекулы, зависят от коронарного кровоснабжения. Постепенно развивающиеся микроциркуляторные нарушения в многочисленных трабекулах приводят к несоответствию массы миокарда количеству обеспечивающих ее капилляров. Кроме того, утолщенный миокард может создавать дополнительную компрессию интрамурального коронарного русла. В конечном итоге оба процесса приводят к уменьшению субэндокардиальной перфузии, несмотря на отсутствие обструкции в венечных артериях. Снижение коронарного резерва регистрируют у пациентов с НМЛЖ при ПЭТ сердца. Прогрессирующая ишемия и фиброз могут привести к ухудшению систолической функции и создать субстрат для возникновения нарушений ритма. 

Выраженная трабекулярность способствует возникновению диастолической дисфункции. Рестриктивные изменения регистрируют у 35% взрослых пациентов с НМЛЖ. Частота возникновения тромбоэмболических осложнений достаточно высока и составляет 24%. Считают, что тромбоэмболии возникают вследствие застоя крови в межтрабекулярных карманах. Болезнь может манифестировать с цереброваскулярных осложнений, транзиторных ишемических атак, мезентериальных ИМ или ТЭЛА. 

Клиническая картина

Заболевание может дебютировать как в неонатальном периоде, так и более позднем возрасте. У пациентов с НМЛЖ могут возникать нарушения ритма, симптомы недостаточности ЛЖ, реже - тромбоэмболии. В детском возрасте также описаны цианоз, плохая прибавка массы тела и дисморфические признаки. Достаточно большое число случаев НМЛЖ диагностируют при обследовании семей больных НМЛЖ или как случайную находку при рутинном обследовании сердца. 

До сих пор остается неясным, может ли НМЛЖ дебютировать с ВСС. Это заболевание достаточно редко обнаруживают при аутопсии пациентов, умерших внезапно, что может быть связано с низкой осведомленностью врачей о существовании такой болезни. Существует предположение, что на долю НМЛЖ приходится некоторая часть смертей, приписываемых миокардитам или ВСС у людей с морфологически неизмененным сердцем. 

Диагностика

План обследования пациентов с подозрением на НМЛЖ включает 12-канальную ЭКГ, трансторакальную ЭхоКГ и ХМ. Кардиопульмональный тест также может быть полезен для объективной оценки функционального резерва. 

У большинства пациентов с НМЛЖ на ЭКГ регистрируют неспецифические изменения. Характерны отклонение и высокий вольтаж комплекса QRS, задержка внутрижелудочкового проведения, БНПГ и АВ-блокады различной степени. Также обнаруживают изменения реполяризации: инвертированный зубец Т и изменение сегмента ST. До 17% педиатрических пациентов имеют изменения на ЭКГ в виде WPW-синдрома, несмотря на то что, как правило, у взрослых их обнаруживают достаточно редко. 

При диагностике НМЛЖ большое внимание уделяют такому методу исследования, как МРТ сердца. Это связано с тем, что в отличие от ЭхоКГ МРТ сердца не ограничена акустическим окном и имеет дополнительные преимущества для визуализации очерченных полей миокардиального фиброза в случае контрастирования парамагнетиком гадолинием. Несмотря на это, главным и наиболее доступным методом обследования остается 2D-ЭхоКГ. Использование в/в контрастных веществ для УЗИ позволяет улучшить визуализацию и облегчить определение границ эндокарда. 

Лечение

Для лечения дисфункции ЛЖ используют стандартную терапию СН. Данные о частоте возникновения нарушений ритма при НМЛЖ чрезвычайно разнообразны. Показано, что примерно у 41% взрослых пациентов с НМЛЖ развивается ЖТ. С другой стороны, по данным японских авторов, ЖТ у детей с НМЛЖ возникала достаточно редко. Основываясь на данных, полученных в популяции больных ДКМП, лечение β-адреноблокаторами и (или) амиодароном не только позволяет сохранить функцию ЛЖ, но и предупредить развитие неустойчивой ЖТ. Пациентам с НМЛЖ и устойчивой ЖТ, повторными обмороками в анамнезе или ФВ ЛЖ менее 35% рекомендована установка ИКД в случае регистрации неустойчивой ЖТ при ХМ на фоне оптимального медикаментозного лечения. 

Данные о частоте тромбоэмболических осложнений при НМЛЖ противоречивы. В настоящее время подход к приему внутрь антикоагулянтов прагматический, и подразумевает их назначение пациентам с НМЛЖ, дилатацией желудочка и (или) значимой систолической дисфункцией. Назначение постоянной антикоагулянтной терапии пациентам без клинических симптомов при сохраненной функции желудочков необоснованно. 

НМЛЖ наследуется по аутосомно-доминантному типу и может манифестировать с вероятностью до 50% у любого родственника первой степени родства, носителя генной мутации. Именно поэтому обследование членов семей больных НМЛЖ считают обязательным. 

Прогноз

При наблюдении в течение 44 мес смертность среди 34 взрослых пациентов с НМЛЖ составила более 35%. Около половины летальных исходов приходится на долю ВСС. Причиной смерти одного пациента послужила рефрактерная к лечению устойчивая ЖТ. Один больной скончался вследствие ТЭЛА. Примерно около трети всех смертей связаны с терминальной СН, и около 12% пациентов перенесли трансплантацию сердца. В большинстве описанных случаев клинический исход НМЛЖ был неблагоприятным. 

Тем не менее это не означает, что НМЛЖ традиционно ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Данные предварительного обследования у пациентов с тяжелым течением недавно диагностированных заболеваний всегда имеют тенденцию доминировать над реально существующей ситуацией. Например, нежелательные симптомы у больных с НМЛЖ в общей популяции обнаруживают гораздо реже, чем предполагали первоначально на основании данных исследовательских центров. У многих пациентов с НМЛЖ на момент установления диагноза клинические симптомы отсутствуют (часто - в течение продолжительного периода времени). 

Своевременная диагностика жизнеугрожающих нарушений ритма и установка ИКД во многом улучшает прогноз больных с НМЛЖ. В настоящее время предпринимаются попытки изучения клинического течения НМЛЖ в больших популяциях без системной ошибки выборки.

Otto M. Hess, William McKenna и Heinz-Peter Schultheiss 
Болезни миокарда
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия