Минимально инвазивная хирургия врождённых и приобретённых пороков сердца

07 Ноября в 8:34 3390 0


В современной кардиохирургии большое внимание уделяется не только адекватной коррекции патологического процесса, но и уменьшению травматичное оперативного вмешательства, что способствуют предупреждению послеоперационных осложнений, сокращению сроков пребывания в стационаре, быстрой реабилитации больных, достижению хорошего косметического эффекта.

Сложности оперативного лечения в кардиохирургии во многом обусловлены значительной травматичностью оперативных доступов (в основном используется продольная тотальная стернотомия), необходимостью применения искусственного кровообращения (ИК) и связанными с ним последствиями (нарушения гомеостаза, гемостаза и т.д.) и другими факторами.

В коронарной хирургии эти трудности преодолевают путем широкого распространения эндоваскулярных методов лечения (ангиопластика и стентирование), применения операций на работающем сердце с помощью различных стабилизаторов и интраоперационных пособий. Все это позволяет исключить ИК и связанные с ним проблемы.

В хирургии врожденных пороков сердца в основном при септальных дефектах (в большинстве случаев — ДМПП) в последние годы также стали применять эндо-васкулярные методы закрытия дефектов с помощью специальных устройств (Amplatzer), которые не требуют ИК и резко сокращают сроки лечения больных. Вместе с тем в лечении приобретенных и ряда врожденных пороков сердца отказаться от применения ИК в настоящее время невозможно. Поэтому на пути к улучшению результатов лечения, наряду с совершенствованием методов хирургической коррекции пороков, защиты миокарда, ИК и других факторов важное значение приобретает уменьшение травматичное оперативного доступа.

В настоящее время оперативные методы, применяемые для лечения врожденных и приобретенных пороков сердца, использующие небольшие хирургические доступы, традиционные и/или специальную технику и инструменты, направленные на уменьшение травматичное операций и ускорение реабилитации больных, стали называть минимально инвазивной кардиохирургией.

В отношении ИБС минимально инвазивной хирургией (МИХ) считают операции на работающем сердце (без ИК) из продольной стернотомии или правосторонней торакотомии.

Первые публикации о применении минимально инвазивной техники в хирургическом лечении приобретенных пороков сердца появились в 1996 году. D.M. Cosgrove и J.F. Sabik (1996), J.L. Navia и D.M. Соsgrove (1996) сообщили об успешных операциях на аортальном и митральном клапанах из небольшого правостороннего парастернального доступа. В 1996 г. D.S. Schwarts с соавт. привели данные экспериментального исследования, в котором подключение ИК осуществлялось через бедренные сосуды, применялись окклюзия аорты эндоаортальным баллоном и антеградная кардиоплегия.

Было показано, что данная методика также эффективна, как и традиционная. M.F. Pompili с соавт. (1996) в эксперименте использовали подобную технику, малые (портовые) доступы и видеоподдержку для протезирования и пластики митрального клапана. Впоследствии такой способ оперативного вмешательства был назван «port-access» техникой. В дальнейшем она стала применяться в клинике для коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, ишемической болезни сердца.

Ключевым моментом в МИХ-пороков сердца служит выбор адекватного оперативного доступа и определение критериев для такого выбора. В наиболее ранних исследованиях J. Navia и D. Cosgrove (1996) для операций на митральном клапане применяли правостороннюю парастернальную торакотомию от нижнего края II ребра до верхнего края V ребра с резекцией III— IV реберных хрящей.

Этот доступ требует перевязки правой внутренней грудной артерии и подключения ИК через бедренные сосуды. Кроме того, имеются затруднения при необходимости расширения доступа. По мере накопления опыта выявилось, что при парастернальном доступе после резекции хрящей ребер у ряда больных наблюдается парадоксальная пульсация в области вмешательства.

Поэтому в последующих исследованиях А.Н. Gillinov и D.M. Cosgrove (1999) стали использовать верхнюю парциальную стернотомию и транссептальный доступ к митральному клапану. Авторы сообщили о 462 операциях с использованием данного доступа с 0,2% летальностью, подчеркивая хорошую экспозицию МК, минимальные осложнения со стороны раны, уменьшение гемотрансфузий и превосходный косметический эффект.

W. Konertz с соавт. (1996) предложили верхнюю частичную стернотомию для операций на митральном и аортальном клапанах. Разрез грудины производили по средней линии от верхнего края грудины до IV межреберья с пересечением поперечно вправо (L-образный). Инвертированную L-образную стернотомию применяли J.E. Rodrigues с соавт. (1996, 1998), R.K. Tarn с соавт. (1997), J. Kobayashi с соавт. (1998).

Авторы использовали стандартное подключение ИК и пришли к выводу, что данный доступ безопасен и, при необходимости, может быть переведен в традиционный стернотомный доступ.

U.R. Nair и D. Sharpe (1997) для подхода к митральному клапану предложили ограниченную стернотомию, начинающуюся со II межреберья справа к середине грудины, а затем охватывающую нижние ее 2/3. Данный доступ позволяет традиционно подключать ИК, а, в случае необходимости — выполнить полную стернотомию. Кроме того, он сохраняет обе внутренние грудные артерии, грудинноключичный сустав и верхнюю треть грудины.

R.3. Moreno-Cabral (1997), D. Doty с соавт. (1998) выполняли операции при приобретенных заболеваниях сердца из Т-образной нижней стернотомии. Кожный разрез, длиной 10 см, проходил от III межреберья до мечевидного отростка. Грудина пересекалась поперечно на уровне II или III межреберья, а затем продольно по средней линии с мечевидным отростком. Интактной оставалась верхняя половина грудины.

Подключение артериальной магистрали можно было производить как через аорту, так и через бедренную артерию.

Н. Kasegawa (1998) применил правостороннюю парциальную стернотомию по типу «открытой двери» (open-door) у 40 больных с митральным пороком. При этом доступе рассекается правая половина грудины на уровне II межреберья, затем выполняется продольная срединная стернотомия до мечевидного отростка и вновь вправо поперечно пересекается грудина.

LG. Svensson и R.S. D'Agostino (1998) для выполнения МИХ-операций применяли J/j разрезы. «J разрез» грудины начинается от правого I межреберья, затем продольно вниз по средней линии и вновь отклоняется вправо на уровне IV или V межреберья. Данный доступ авторы применяли для протезирования аортального и митрального клапанов, вмешательства на восходящей аорте, а также для закрытия ДМПП. «J доступом» авторы назвали разрез грудины от рукоятки до III правого межреберья и использовали при синдроме Марфана. Авторы отмечали относительную универсальность доступа.

М. Massetti с соавт. (1998, 1999) предложили следующий МИХ-доступ: кожный разрез длиной б—9 см при вмешательстве на митральном клапане выполняют в промежутке от III до V межреберья, при манипуляциях на аортальном клапане — от II до IV межреберья. Затем мягкие ткани, покрывающие грудину, мобилизуют и производят субтотальную стернотомию (рассекают рукоятку и тело грудины при сохранении мечевидного отростка).
ИК подключают стандартно. Для облегчения мобилизации тканей авторы предложили специальный адаптированный ретрактор. H.Y. Karagoz с соавт. (1999) показали, что для коррекции пороков атриовентрикулярных клапанов может использоваться субксифоидный доступ.

При коррекции пороков митрального клапана по «Port-access» технике или модификациях данного метода (трансторакальное пережатие аорты и др.) в качестве оперативного доступа используют правостороннюю переднюю или боковую торакотомию в IV межреберье. Длина кожного разреза составляет от 5 до 8 см (Fann J.I. et al., 1997; Reichenspurner H. et al., 2000 и др.).

Хирургическим доступам к аортальному клапану, их преимуществам и недостаткам посвящены ряд исследований. D.M. Cosgrove и J.F. Sabik (1996) сначала применяли правый парастернальный доступ, преимущества и недостатки которого были описаны выше. Другие хирурги (Cosgrove D.M., Sabik J.F., 1996; Cuenca J. et al., 1998; Bridgewater B. et al.,1998; Yakub M.A. et al., 1999) в качестве доступа к аортальному клапану применяли поперечную стернотомию во II межреберье. Если D.M. Cosgrove использовал бедренную канюляцию артерии и вены, то J. Cuenca с соавт. (1998) применяли поперечный доступ у 23 больных со стандартным подключением ИК с хорошими результатами.

Авторы считают, что данная методика является более простой и, вместе с тем, менее агрессивной процедурой. Y. Fujimura с соавт. (1998) для коррекции пороков АК предложили J-образную стернотомию со стандартным подключением ИК. F.F. Sardari с соавт. (1997), М.В. Izzat с соавт. (1998) описали верхнюю перевернутую Т-образную министернотомию для операций на аортальном клапане. Шестисантиметровый кожный разрез начинают на 2 пальца ниже вырезки грудину и продолжают до уровня IV ребра. Затем грудину пересекают поперечно в III межреберье. ИК подключают стандартно.

Y-S. Chang с соавт. (1999) предложили «I» мини-стернотомию для протезирования АК. Разрез длиной 8—10 см выполняли вертикально в промежутке между II и V межреберьем. Грудину рассекали по средней линии в указанном промежутке, а затем поперечно как в проксимальной, так и дистальной части. ИК подключали стандартно. Авторы заключают, что «1»-доступ создает хорошую экспозицию.

A. Aris с соавт. (1999) описали реверсированную «С»-министернотомию для хирургии АК. Разрез грудины осуществляют между II и V межреберными промежутками по средней линии и переводят вправо горизонтально на уровне вышеуказанных межреберий. Доступ обеспечивает стандартное подключение ИК и, в случае необходимости, может быть преобразован в традиционный.

Л.А. Бокерия с соавт. (1998) для коррекции пороков аортального и митрального клапанов использовали верхнюю L-образную министернотомию.

Таким образом, предложенные для коррекции приобретенных пороков сердца минимально инвазивные доступы обеспечивают вмешательства либо на одном из клапанов сердца, либо обладают свойством универсальности. Тем не менее в ряде случаев возникают трудности в выполнении операции и приходится прибегать к конверсии доступа.

По данным A.M. Gillinov, D.M. Cosgrove (1999), J.M. De Smet с соавт. (2001), к конверсии приходится прибегать в 3—5% случаев. В связи с этим отмечается важность изучения индивидуальных особенностей расположения сердца и магистральных сосудов по отношению к передней грудной стенке.

F.F. Sardari с соавт. (1997) для выбора места поперечного пересечения грудины при верхней Т-образной стернотомии использовали ЧП Эхо-КГ. R. Yozu с соавт. (1998) и М. Kitamura с соавт. (2002) указывали на необходимость проведения перед минимально инвазивной операцией рентгенографии грудной клетки, компьютерной томографии и ангиографии для выбора оптимального доступа. R. Ammar с соавт. (1998) у 3-х больных с аортальным пороком для выявления расположения фиброзного кольца аортального клапана использовали спиральную компьютерную томографию (СКТ).

После ЗЭ-реконструкции авторы выявляли уровень расположения фиброзного кольца клапана на передней грудной стенке. Во всех случаях была найдена высокая корреляция между СКТ и интраоперационными данными. Л.А. Бокерия с соавт. (1999, 2003) применили методику определения проекции АК, брахиоцефального ствола, верхней и нижней полой вены на передней грудной стенке с помощью спиральной компьютерной томографии у пациентов с клапанной патологией. Авторы показали высокую эффективность методики для определения топики отделов сердца в грудной клетке.

При выполнении операций на атриовентрикулярных клапанах по «Port-access» технике в подавляющем большинстве случаев используется правосторонняя передняя торакотомия в IV межреберье. Естественно, что индивидуальные особенности расположения сердца и магистральных сосудов по отношению к передней грудной стенке и у данной категории больных также должны учитываться.

Для уменьшения параметров оперативного доступа и, следовательно, операционной травмы, а также полноценного осуществления основного этапа операции важное значение приобретают способы подключения ИК, проведение кардиоплегии в условиях ограниченного доступа.

В настоящее время можно выделить следующие варианты подключения ИК:

• Стандартное подключение — через восходящую аорту и правое предсердие (Бокерия Л.А. и соавт., 1998; Cosgrove D.M. et at., 1998; El-Bishry A.S. et at., 2001; Besogyul Y. et at., 2002).
• Подключение артериальной магистрали через бедренную артерию, а венозных - через правое предсердие (Joshi S.V. et Motwani R.A., 2001).
• Подключение артериальной и венозной магистралей через бедренные сосуды, проведение операции при глубокой гипотермии на фибриллирующем сердце без пережатия аорты (Tsai F.C. et at., 1996; Vleissis A.A. et Boiling S.F., 1998 и др.).
• Подключение артериальной и венозной магистралей через бедренные сосуды, декомпрессия левых отделов сердца через дренаж правой верхней легочной вены, пережатие аорты зажимом и ретроградная кардиоплегия (Cohn L.H. 1998; Loulment D.F. et al., 1998 и др.).
• Применение «Port-access» системы: подключение артериальной магистрали Y-образной канюлей через бедренную артерию, венозной магистрали через бедренную вену для дренирования правого предсердия; применяется специальный эндоаортальный баллон-катетер (Endoclamp; Heartport Inc, Redwood City, CA), позволяющий осуществить окклюзию восходящей аорты, кардиоплегию, а после завершения основного этапа операции — деэмболизацию камер сердца. Для дренирования легочной артерии отдельный катетер проводят через внутреннюю яремную вену. Нахождение катетеров, адекватность окклюзии контролируют с помощью ЧП Эхо-КГ (Stevens J.H. et at., 1996; Schwartz D.S. et at., 1997; Colvin S.B. et at., 1998; Reichenspurner H. et al., 2000 и др.).
• Эндоваскулярное подключение ИК с трансторакальным пережатием аорты специальным зажимом (Chitwood) и анте- или ретроградной кардиоплегией (Chitwood W.R. et al., 1997; Onnasch J.F. et al, 2002; Trehan N. et al, 2002 и др.). Трансторакальный зажим (sliding-rod-design clamp, Scanlan International, Inc., Minneapolis, MN) вводят через отдельный прокол во II—III межреберье по среднеключичной линии. Под контролем зрения или эндоскопа данным зажимом осуществляют пережатие восходящей аорты. Подобная техника позволяет использовать антеградную кардиоплегию через корень аорты. Возможно и применение ретроградной кардиоплегии с помощью катетера, установленного в коронарный синус, под контролем ЧП Эхо КГ.



При выполнении МИХ-операций под непосредственным контролем зрения и стандартным подключением ИК используют, как правило, различные виды мини-стернотомных доступов, длина которых колеблется от 10 до 12 см.

Эндоваскулярное подключение ИК позволяет уменьшить оперативный доступ. Длина кожного разреза при данной технике колеблется от 6 до 8 см. При применении «Port-access» системы оперативный доступ может быть сокращен до минимума (до 4—6 см).

Для улучшения визуализации интракардиальных структур в условиях ограниченного доступа, параллельно с эндоваскулярным подключением ИК, многие авторы стали применять эндовидеосистемы (Tsai F.C. et al., 1996; Carpenter A. et al., 1996; Chitwood W.R. Jr. et al., 1997 и др.). Вначале использовали двухмерные или трехмерные системы визуализации (торакоскопы). Затем Mohr F.W. с соавт. (1999) и Reichenspurner H. с соавт. (2000) стали применять роботизированную систему, управляемую голосом — AESOP-3000 (Automated Endoscope System for Optimal Positioning — Computer Motion Inc, Goleta, CA).

В настоящее время для улучшения визуализации и экспозиции при выполнении операций на клапанах сердца внедряют роботизированные системы типа «da Vinci» (Nifong L.W. et al., 2001, 2004; Onnasch J.F. et al., 2002 и др.) или «Zeus» (Gundry S.R. et al., 2001; Menkis A.H. et al., 2001).

В условиях ограниченного доступа важное значение приобретают мероприятия, направленные на удаление воздушных пузырьков из камер сердца, т.к. традиционные методы деэмболизации часто становятся затруднительными (Скопин И.И. и соавт., 2001, Webb W.R. et al., 1997, Tokunaga S.T. et al., 2001 и др.). Поэтому для надежной деаэрации полостей сердца применяют подачу углекислого газа в полость раны во время внутрисердечного этапа операции, а за эффективностью удаления газа наблюдают с помощью интраоперационной ЧП Эхо-КГ.

При проведении МИХ клапанов сердца, как правило, применяют общепринятую для данного учреждения анестезию. Вместе с тем ряд авторов отмечают необходимость применения таких методов, при которых наряду с адекватным обезболиванием можно было бы достигнуть раннего выхода больных из наркоза, использовать раннюю экстубацию пациентов с последующей активизацией в палате интенсивной терапии и сокращением сроков пребывания в данной палате (Pawlow-ski Л. et al., 1997; Blanc P. et al., 1999; Marianeschi S.M. et al., 2000 и др.).

Во время проведения анестезии и операции по МИХ технике возникают дополнительные трудности, связанные с установкой чреспищеводного датчика для Эхо-КГ, установкой баллон-катетера в восходящей аорте, катетеров в легочной артерии, коронарном синусе при «Port-access» технике (Blanc P. et al., 1999; Kitamura M. et al., 2002 и др.).

В настоящее время наиболее распространенными показаниями к использованию МИХ считают изолированное поражение митрального и аортального клапанов, миксому сердца, дефекты межпредсердной перегородки, аномальный дренаж правой верхней легочной вены в правое предсердие в сочетании с дефектом венозного синуса, пороки трикуспидального клапана, сочетание митрального и трикуспидального пороков.

Минимально инвазивная хирургия аортального клапана.


Наиболее часто в качестве доступов используют верхние гемистернотомические подходы: инвертированную L-образную, Л-образную или реже — верхнюю, перевернутую Т-образную министернотомию. Применяются ретракторы малого размера. Перикард рассекается продольно. Подключение ИК осуществляют по схеме «аорта—ушко правого предсердия». Выполнение основного этапа операции не отличается от общепринятой методики и не сопровождается трудностями.

Дефибрилляцию осуществляют малыми электродами или проводят чрескожно. Для предупреждения воздушной эмболии используются традиционные методы (выпускание крови из восходящей аорты, отсасывание из дренажа правой верхней легочной вены и др.); в случае затруднений — подача в рану углекислого газа со скоростью 2 л/мин. Подшивание временных электродов ЭКС к миокарду, дренирование полости перикарда и подстернального пространства предпочтительнее проводить до отключения ИК.

Минимально инвазивная хирургия митрального клапана и врождённых пороков сердца .


Chitwood W.R. Jr. с соавт. (2003) выделяют 4 варианта вмешательств:

1. Операции под непосредственным контролем зрения (Direct-Vision).
2. Видеоассистированные операции (Video-Assisted).
3. Операции с помощью видеосистем или робот-ассистированные (Video-Directed and Robot-Assisted).
4. Операции, выполняемые с помощью роботов (Telemamputation and Robotic).

Операции на МК, септальных дефектах под непосредственным контролем зрения выполняют из правосторонней миниторакотомии в IV межреберье; верхней 3-образной или нижней Т-образной министернотомии. При традиционном подключении ИК длина кожного разреза у взрослых может колебаться от 10 до 12 см. При министернотомиях операция значительно не отличается от традиционных методов.

Правостороннюю миниторакотомию обычно у взрослых пациентов используют в сочетании с бедренным подключением артериального и венозного магистралей ИК, эндовидеоподдержкой. Длина кожного разреза сокращается до б—8 см. Для канюляции бедренной вены используют бикавальную канюлю Карпанть (Medtronik), которую проводят в правое предсердие и обе полые вены.

Пережатие аорты осуществляют с помощью трансторакального зажима, введенного через отдельный порт в III межреберье. С этой целью мы применяем управляемый аортальный зажим собственной конструкции, который можно вводить как через порт, так и непосредственно через рану. Кардиоплегия может выполняться антеградно, через корень аорты.

При применении «Port-access» техники окклюзию аорты проводят эндоаортальным баллоном. Кардиоплегию осуществляют антеградно (через корень аорты, через эндоаортальный баллон) или ретроградно через введенный в коронарный синус катетер. Доступ к МК может проводиться как через правое, так и левое предсердие. Основной этап операции (различные варианты пластики, протезирование) выполняют под контролем зрения или с помощью эндовидео поддержки, используя при этом стандартные или модифицированные инструменты.

Для профилактики воздушной эмболии применяют подачу в рану углекислого газа со скоростью 2 л/мин. Контроль за нахождением катетеров, деаэрацией, эффективностью коррекции порока осуществляют с помощью ЧП Эхо-КГ. Дефибрилляцию проводят с помощью малых электродов внутриперикардиально или, в случае неэффективности, чрескожно. Подшивают электроды ЭКС до отключения ИК.

При проведении операций с помощью видеосистем используют трехмерную систему визуализации, управляемую голосом AESOP — 3000. Значительно улучшается визуализация операционного поля, клапана и подклапанных структур. Для выполнения операций используют роботы «da Vinci» или «Zeus».

При операциях с помощью робототехники выполняют 4 см разрез в IV межреберье справа по среднеключичной линии, ИК подключают через бедренные сосуды. В верхний угол раны устанавливают видеосистему, которая позволяет наблюдать за операционным полем на расстоянии. Окклюзию аорты проводят либо трансторакальным зажимом, либо эндоаортальным баллоном.

После проведения кардиоплегии в III и VI межреберьях через порты вводят манипуляторы робота. С их помощью, находясь у консоля робота (дистанционно), хирург выполняет основной этап операции.

Особенности ведения больных после МИХ приобретенных и врожденных пороков сердца в раннем послеоперационном периоде, послеоперационные осложнения, госпитальная летальность, длительность пребывания больных в 0РИТ и стационаре проанализированы в ряде работ.

В условиях нашей клиники в 2000— 2006 годы были выполнены более 350 МИХ-операций по поводу ВПС и ППС с применением как министернотомных доступов, так и правосторонней миниторакотомии с подключением ИК через бедренные сосуды и эндовидеоподдержкой.

В данной группе больных наблюдались уменьшение послеоперационного болевого синдрома, кровопотери, сокращение сроков пребывания в палате реанимации и стационаре, уменьшение послеоперационных осложнений, сокращение сроков реабилитации больных, хороший косметический эффект.


Первое многоцентровое исследование, посвященное результатам применения «Port-access» техники (Galloway А.С. et al., 1999), показало, что на 184 протезирования МК летальность составила 3,3%, на 137 пластик МК — 1,5%. Авторы приходят к заключению, что МИХ ППС может быть безопасной, с частотой осложнений и летальности, аналогичной традиционным методам.

L.H. Conn (2001) приводит результаты МИХ-операций у больных с изолированным митральным (п = 353) и аортальным (п = 336) пороками по «смешанной» методике подключения ИК. Автор приходит к выводу, что при данной технике послеоперационная летальность меньше в группе с митральным пороком и одинакова при аортальном пороке в сравнении со стандартной техникой.

Отмечаются более короткие сроки нахождения в ПИТ и стационаре, уменьшение стоимости операции, меньшая кровопотеря, уменьшение случаев фибрилляции предсердий, более быстрый возврат к активной жизни.

J.F. Onnasch с соавт. (2002) проанализировали 5-летний опыт применения МИХ митрального клапана у 449 больных со средним возрастом 59 лет. Вначале авторы использовали «Port-access» технику. Однако после значительного числа осложнений в начальной серии исследований в дальнейшем стали применять трансторакальное пережатие аорты (по Chitwood), которое упростило технику операции.

Двум третям больных выполнена пластика МК, остальным — протезирование. Неврологические осложнения в группе с трансторакальным пережатием (ТТП) аорты уменьшились по сравнению с «Port-access» техникой, послеоперационная летальность составила соответственно 3,1 и 5,2%. Стоимость операции была сопоставима с традиционной в группе ТТП, в то время как в «Port-access» группе она была дороже. Учитывая надежность МИХ митрального клапана, уменьшение осложнений, связанных со стернотомией, как при первичных, так и повторных операциях, авторы используют данную методику как стандартный подход.

A. Grossi с соавт. (2002) в течение 6 лет, преимущественно по «Port-access» технике (82,3%), прооперировали 714 пациентов. Средний возраст больных составил 58,3 года. Изолированное поражение МК имел 561 больной, у остальных были сочетанные пороки. Госпитальная летальность при пластике МК составила 1,1% и при протезировании — 5,8%. Общая послеоперационная летальность была 4,2%.

Среднее время нахождения в ОРИТ составило 19 часов, в стационаре — 6 дней. Осложнения включали неврологический дефицит (2,9%), диссекцию аорты (0,3%). Инфекционные осложнения не наблюдались.

В 2002 году в клинике Кливленда доктором Cosgrove D.M. выполнена работа, обобщающая результаты 607 минимально инвазивных вмешательств на аортальном клапане. Протезированию механическим или ксенопротезом подверглись 76% больных, 24% операций составили пластические вмешательства. Интересно, что только в 1,7% наблюдений производили расширение доступа до продольной стернотомии. Наиболее частой причиной служило решение выполнить симультантную операцию реваскуляризации. Время пережатия аорты и

ИК было сравнимо с таковыми при традиционных методиках. В указанной клинике за такой же период были прооперированы 1427 больных с поражением митрального клапана при помощи верхней гемистернотомии и модифицированных перфузионных методик: 82% больных страдали дегенеративной формой порока в форме недостаточности, 9% — ревматическим пороком с преобладанием недостаточности.

Практически все больные подверглись пластическим операциям. Длительность ИК и пережатия аорты в среднем составили 80 и 60 минут соответственно. Эти показатели оказались меньше, чем соответствующие значения при полной продольной стернотомии. В этой группе больных отмечена меньшая частота послеоперационных осложнений, смертности и послеоперационного койко-дня.

А.Р. Kypson и W.R. Зг. Chitwood (2004) провели 50 операций пластики митрального клапана с помощью роботизированной системы да Винчи. Авторы отмечают, что с ростом опыта выполнения таких операций снижается их длительность, практически нет значимых послеоперационных осложнений. В настоящее время идут многоцентровые испытания этой роботизированной системы в хирургии митрального клапана. Промежуточные результаты свидетельствуют об относительной безопасности и эффективности роботизированного метода вмешательства на митральном клапане.

Таким образом, в настоящее время минимально инвазивная кардиохирургия приобретенных и врожденных пороков сердца - реально существующая методика. Она востребована, показана определенному кругу больных.

Более широкое ее применение (особенно в России) ограничивается необходимостью выбора нестандартных подходов, нового инструментария и оборудования, в некоторых случаях консерватизмом хирургов и другими факторами. В распространении МИХ-технологий большую роль должны сыграть развитие видеоэндоскопических трехмерных систем визуализации, разработка новых инструментов, роботизированных манипуляторов, обучение кардиохирургов данной технологии.


Р.И. Джорджикия.
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия