Метаболический синдром. Клинический подход: от патогенеза к тактике лечения

07 Февраля в 10:13 928 0


В 1988 г. G.M. Reaven обратил внимание на часто встречаемое сочетание нескольких факторов риска - дислипидемии, артериальной гипертензии и гипергликемии. Он назвал эту комбинацию факторов синдромом "Х", который расценивал как самостоятельный фактор риска ССЗ. 

Для того чтобы проникнуть в суть патогенеза, а также иметь возможность прогнозировать исходы и оптимизировать клиническую тактику при так называемом метаболическом синдроме, в настоящее время определен широкий перечень метаболических факторов риска. Независимо друг от друга Комиссия экспертов национальной образовательной программы США по ХС ATP III (National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) направили свои усилия на разработку критериев диагностики метаболического синдрома. 

Согласно ATP III, выделяют шесть компонентов метаболического синдрома, имеющих отношение к ССЗ:
  • абдоминальное ожирение;
  • атерогенная дислипидемия;
  • артериальная гипертензия;
  • инсулинорезистентность и/или нарушение толерантности к глюкозе;
  • провоспалительное состояние;
  • протромботические состояние. 
Все указанные компоненты - часть большой совокупности факторов сердечно-сосудистого риска, в которой ATP III выделяет предрасполагающие (т.е. лежащие в основе) факторы (ожирение, низкий уровень физической активности, диета с повышенным содержанием жиров), основные факторы (курение, артериальная гипертензия, повышенная сывороточная концентрация ЛПНП, пониженная сывороточная концентрация ЛПВП, семейный анамнез проявлений ИБС в раннем возрасте, возраст) и дополнительные факторы (повышение концентрации триглицеридов в сыворотке, повышение количества мелких частиц ЛПНП, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, провоспалительное состояние, склонность к тромбообразованию). 

С целью облегчить постановку диагноза и проведение профилактических мероприятий ATP III было предложено клиническое определение метаболического синдрома, основанное на наличии не менее трех из пяти критериев, приведенных в табл. 1. Распространенность метаболического синдрома, определенного по критериям ATP III, среди лиц обоего пола составляет, согласно исследованию NHANES III, от 5% (лица с нормальным весом) до 60% (лица с ожирением) среди мужчин и от 6% (нормальный вес) до 50% (ожирение) среди женщин. В настоящее время распространенность метаболического синдрома превышает 20% среди лиц старше 20 лет и 40% - среди лиц старше 40 лет. 

Таблица 1
Клинические проявления метаболического синдрома, согласно ATP III 
Фактор рискаЗначение
Абдоминальное ожирение, определяемое по окружности талии*,**
Мужчины>102 см (>40 дюймов)
Женщины>88 см (>35 дюймов)
Триглицериды≥150 мг/дл
ХС ЛПВП
Мужчины‹40 мг/дл
Женщины‹50 мг/дл
АД≥130/≥85 мм рт.ст.
Гликемия натощак≥110 мг/дл***
* Избыточная масса тела и ожирение ассоциированы с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом. Тем не менее абдоминальное ожирение коррелирует больше с метаболическими факторами риска, чем высокий ИМТ. Именно поэтому для идентификации такого компонента метаболического синдрома, как масса тела, рекомендована простая процедура измерения окружности талии. 

** У некоторых пациентов мужского пола с пограничным увеличением окружности талии, например от 94 до 102 см (37-39 дюймов), можно обнаружить множественные метаболические факторы риска. У данной категории пациентов инсулинорезистентность, вероятно, обусловлена генетической предрасположенностью. Им особенно полезны изменения образа жизни, как и мужчинам с окружностью талии, соответствующей критериям абдоминального ожирения. 

*** Недавно Американская ассоциация диабета установила пороговое значение гликемии натощак, превышение которого свидетельствует о наличии у обследуемого пациента либо предиабета (нарушенной гликемии натощак), либо сахарного диабета. Эту пороговую величину следует применять для определения нижней границы повышенной плазменной концентрации глюкозы как одного из критериев метаболического синдрома. 

Источник (с разрешения): Grundy S.M., Brewer H.B. Jr., Cleeman J.I. et al. Definition of metabolic syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 433-438. 

В соответствии с критериями ВОЗ (табл. 2), для постановки диагноза метаболического синдрома обязательно наличие инсулинорезистентности, а для верификации сахарного диабета типа 2, нарушения гликемии натощак или нарушения толерантности к глюкозе у пациентов без нарушенной гликемии натощак - проведение орального глюкозотолерантного теста. Для подтверждения метаболического синдрома необходимо, помимо инсулинорезистентности, наличие еще двух факторов. 


Таблица 2
Клинические критерии метаболического синдрома, согласно ВОЗ 
Инсулинорезистентность, определяемая одним из нижеследующих критериев:
  • Сахарный диабет типа 2
  • Нарушение гликемии натощак
  • Нарушение толерантности к глюкозе
  • Значение захвата глюкозы менее нижнего квартиля для фоновой популяции, по данным эугликемического гиперинсулинемического клэмп-теста (для лиц с нормальной гликемией натощак, т.е ниже 110 мг/дл
+ любые два критерия из нижеследующих:
  • Прием антигипертензивных средств и/или повышение АД (систолическое ≥140 мм рт.ст. или диастолическое ≥90 мм рт.ст.)
  • Концентрация триглицеридов в плазме крови ≥150 мг/дл (≥1,7 ммоль/л)
  • Концентрация ХС ЛПВП ниже 35 мг/дл (ниже 0,9 ммоль/л) для мужчин или ниже 39 мг/дл (1,0 ммоль/л) для женщин
  • ИМТ более 30 кг/м2 и/или соотношение окружности талии и окружности бедер более 0,9 для мужчин и более 0,85 для женщин
  • Скорость экскреции альбумина с мочой ≥20 мкг/мин или соотношение альбумин/креатинин ≥30 мг/г
Источник (с разрешения): Grundy S.M., Brewer H.B. Jr., Cleeman J.I. et al. Definition of metabolic syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 433-438. 

Однако, согласно ATP III, значимость результатов теста толерантности к глюкозе не оправдывает сопряженных с его проведением неудобств и затрат на его использование в рутинной клинической практике. 

Эксперты и ATP III, и ВОЗ сходятся во мнении, что ССЗ служат первичным последствием метаболического синдрома. В Фрамингемском исследовании метаболический синдром обусловливал 25% всех новых случаев ССЗ. В целом при отсутствии сахарного диабета метаболический синдром не увеличивал риск развития ИБС выше 20% в 10-летней перспективе (порог для эквивалента риска ИБС в ATP III). При этом замечено, что у мужчин с метаболическим синдромом 10-летний сердечно-сосудистый риск варьировал от 10 до 20%, в то время как сердечно-сосудистый риск у большинства женщин не превышал 10%, а частота коронарных событий у них в течение 8 лет последующего наблюдения оказалась значительно ниже. 

Международной федерацией диабета не так давно было предложено новое определение термина "метаболический синдром".

- Центральное ожирение, определяемое критерием окружности талии с поправкой на этническое происхождение (у европеоидов - 94 см, или 37 дюймов, и более для мужчин и 80 см, 31,5 дюймов, и более для женщин) в сочетании с любыми двумя из следующих признаков:
  • повышенная концентрация триглицеридов в сыворотке крови (1,7 ммоль/л, или 150 мг/дл, и более) или лечение данного расстройства;
  • пониженная концентрация ХС ЛПВП (ниже 1 ммоль/л, или 40 мг/дл, у мужчин и ниже 1,3 ммоль/л, или 50 мг/дл, у женщин) или специфическое лечение;
  • повышенное АД (систолическое ≥130 мм рт.ст. и/или диастолическое ≥85 мм рт.ст.) или лечение артериальной гипертензии;
  • повышенная концентрация глюкозы в сыворотке крови (≥5,6 ммоль/л, или ≥100 мг/дл), либо ранее диагностированный диабет (если гликемия натощак выше 5,6 ммоль/л, настоятельно рекомендовано проведение орального теста толерантности к глюкозе, однако для диагностики метаболического синдрома его выполнение не обязательно). 
Новые критерии Международной федерации диабета удобны для использования в клинической практике, так как позволяют избежать необходимости использования методов обследования, зачастую применимых лишь в рамках исследовательской работы. 

Francesco Cosentino, Lars Rydén, Pietro Francia и Linda G. Mellbin
Сахарный диабет и метаболический синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия