Медикаментозные желудочковые тахиаритмии

05 Марта в 13:14 775 0


Причиной желудочковых тахиаритмий могут быть сердечно-сосудистые или другие ЛС (в том числе средства безрецептурного отпуска). Такие аритмии могут даже привести к ВСС. Проаритмия - возникновение новой или усугубление уже существующей аритмии на фоне приема препарата в концентрации, которую считают нетоксичной. Она может развиться у людей с органическими изменениями сердца или без них. 

Основные причины проаритмии - прием препаратов, непосредственно влияющих на ионные каналы сердца (например, сердечных гликозидов), удлиняющих интервал Q-T или блокирующих натриевые каналы. Доля пациентов с проаритмией, приводящей к внезапной смерти, и степень вклада проаритмии в проблему внезапной смерти неизвестны. Общие рекомендации по лечению основаны на исключении приема этих ЛС пациентами с высоким риском, распознавании синдромов медикаментозной (лекарственно-индуцированной) проаритмии и отмене препаратов, вызвавших развитие проаритмии. 

Медикаментозный синдром удлиненного интервала Q-T

Влияние ЛС - самая частая причина развития синдрома удлиненного интервала Q-T. Известно, что кроме антиаритмических препаратов большой спектр некардиологических средств (табл. 1) может вызвать удлинение интервала Q-T и развитие двунаправленной ЖТ. Двунаправленная ЖТ характеризуется полиморфной, обычно неустойчивой паузозависимой ЖТ, которая может возникать одновременно с чрезмерным удлинением интервала Q-T. Она может ассоциироваться с обморочным эпизодом или способна трансформироваться в ФЖ. ЭКГ, зарегистрированная сразу до или после окончания полиморфной ЖТ, позволяет отличить двунаправленную ЖТ от другой полиморфной ЖТ, возникающей главным образом у пациентов с органическими изменениями сердца. 

Диагностическими особенностями двунаправленной ЖТ считают удлинение интервала Q-T, присутствие волн U перед началом или после окончания аритмии, относительно длинные интервалы сцепления или типичные начальные последовательности. 

В случае приобретенного синдрома удлиненного интервала Q-T последовательность цикла короткий-длинный-короткий составляет типичный образец инициации двунаправленной ЖТ и может расцениваться как ее предиктор. Желудочковые преждевременные комплексы зачастую служат результатом увеличенных волн T/U после более длинных интервалов, например постэкстрасистолических пауз. Свойство препаратов вызвать двунаправленную ЖТ чрезвычайно вариабельно даже в пределах одного и того же класса ЛС. Некоторые ЛС могут провоцировать двунаправленную ЖТ только в случае передозировки, при сочетанном назначении других препаратов, удлиняющих интервал Q-T или в присутствии факторов риска (например, при гипокалиемии), в то время как другие могут самостоятельно вызвать двунаправленную ЖТ даже при использовании обычных терапевтических доз и при отсутствии дополнительных факторов риска. 

Таблица 1
Факторы риска, способствующие возникновению медикаментозной двунаправленной желудочковой тахикардии 
  • Женский пол
  • Брадикардия
  • Удлиненный базовый интервал Q-T
  • Патологически пролонгированный интервал Q-T и Q-Tc в течение медикаментозного лечения
  • Лабильность T-волны
  • Изменения морфологии T-волны в течение медикаментозного лечения
  • Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия)
  • Высокие дозы или концентрация препаратов
  • Быстрые в/в инфузии
  • Использование препаратов, вмешивающихся в метаболизм средств, вызывающих двунаправленную ЖТ (например, ингибиторы ферментов цитохрома P450, такие как эритромицин, кетоконазол и грейпфрутовый сок)
  • Гипертрофия сердца
  • Использование диуретиков
  • Недавнее РСТ ФП
  • Генетические факторы риска (например, бессимптомные или симптоматические носители мутаций, кодирующих калиевые и натриевые каналы)

Факторы риска двунаправленной желудочковой тахикардии

Существует несколько факторов риска развития двунаправленной ЖТ, связанной с приемом ЛС. У пациентов с медикаментозной двунаправленной ЖТ до назначения ЛС обнаруживают удлинение (более 0,44 с) интервала Q-Tc. Его продолжительность у женщин выше, чем у мужчин. Кроме того, у первых вероятность патологического удлинения интервала Q-T и возникновения двунаправленной ЖТ выше в 2-3 раза. У пациентов, имеющих в анамнезе указания на существование медикаментозной двунаправленной ЖТ, подобные эпизоды с высокой долей вероятности возникают и в дальнейшем, на фоне приема другого препарата, удлиняющего интервал Q-T. Приобретенное патологическое удлинение интервала Q-T и двунаправленной ЖТ зарегистрировано у пациентов с различными заболеваниями сердца либо без них. Препараты, увеличивающие интервал Q-T, и таким образом предрасполагающие к двунаправленной ЖТ, перечислены на интернет-сайтах, например, на www.qtdrugs.org. 

Профилактика приобретенной двунаправленной желудочковой тахикардии

Профилактика потенциально неблагоприятного ответа интервала Q-T на прием ЛС состоит в тщательном и регулярном контроле ЭКГ. Особое внимание следует уделять чрезмерному удлинению интервала Q-T, его дисперсии и внезапному возникновению изменений волны T (U), таких как отрицательная или зазубренная (двухфазная) волна T и значимая волна U.


Lars Eckardt, Günter Breithardt и Stefan Hohnloser 
Желудочковая тахикардия и внезапная сердечная смерть
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия