Лучевая болезнь

16 Февраля в 11:49 1362 0


Радиационное излучение может причинить ущерб любым тканям и органам, в том числе перикарду, миокарду, клапанам, проводящей системе сердца и венечным артериям. Большая часть знаний о ССЗ, вызванных лучевой терапией, основана на результатах наблюдения за пациентами с болезнью Ходжкина. Радиационное облучение грудной клетки также используют для лечения рака молочной железы, легких и семиномы. Клиническое течение ССЗ, вызванных воздействием радиационного излучения, будет более изученным после того, как улучшатся показатели долгосрочного выживания больных с онкологическими заболеваниями. 

Поражение миокарда 

Существует, по крайней мере, два механизма, лежащих в основе повреждения миокарда облучением: микроциркуляторные нарушения и свободно-радикальное повреждение. В экспериментах на животных показано, что процесс повреждения можно разделить на три этапа. Острая фаза наступает вскоре после воздействия радиации и характеризуется острым воспалением артерий малого и среднего диаметра. Далее следует фаза латентного повреждения, в ходе которой повреждается эндотелий капилляров, происходит тромботическая окклюзия и развивается ишемия. Со временем наступает гибель кардиомиоцитов и развивается фиброз. 

К счастью, у большинства пациентов после лучевой терапии поражение миокарда протекает достаточно мягко и чаще всего не сопровождается клиническими симптомами. Клинически выраженная КМП встречается достаточно редко и чаще всего протекает по рестриктивному типу. ДКМП-подобная КМП развивается у пациентов, получавших лечение антрациклиновыми антибиотиками, так как кардиотоксичность производных антрациклина в ходе лучевой терапии повышается. 

Перикардит 

Перикардиты также могут возникать после перенесенного облучения. Для них характерно отсроченное начало. Развитие острого раннего перикардита обычно ассоциировано с индуцированным радиацией некрозом больших опухолей, расположенных рядом с сердцем. Развитие отсроченных осложнений после лучевой терапии - достаточно редкое явление. 

Отсроченное поражение перикарда может развиться спустя месяцы и годы после лучевой терапии и манифестировать в двух частично сочетающихся вариантах: 
  • острый перикардит, у 20% пациентов трансформирующийся в хронический констриктивный перикардит; 
  • хронический выпотной перикардит, который может развиться спонтанно спустя годы. 
Пациентам, имеющим симптомы и (или) риск возникновения гемодинамических нарушений, можно рекомендовать тотальную париетальную перикардэктомию, которая ассоциирована с более благоприятным прогнозом, нежели выполнение перикардиоцентеза. 

Поражение проводящей системы (нарушения ритма) 

Распространенность и частота возникновения поражения проводящей системы сердца после лучевой терапии неизвестны. Его позднее возникновение затрудняет установление причинно-следственной связи с перенесенной лучевой терапией, но описаны случаи развития после облучения синдрома слабости синусового узла и АВ-блокады разной степени. Чаще последние возникают не на инфранодальном уровне, а на уровне непосредственно АВ-узла. Также регистрируют наджелудочковые и желудочковые аритмии. 

Поражение клапанов 

Среди 294 больных с ходжкинской лимфомой, получавших лучевую терапию и не имевших нарушений сердечной деятельности, у 29% было обнаружено поражение клапанов сердца, которое потребовало назначения антибактериальной терапии. Поражение АК встречалось чаще, чем митрального и трикуспидального, вероятно, вследствие его наиболее близкого расположения к источнику излучения. Есть сообщения как о развитии клапанных стенозов, так и о возникновении СН без указания частоты распространенности указанных нарушений. Частота обнаружения дисфункции клапанов увеличивается со временем, прошедшим после лучевой терапии. 

Ишемическая болезнь сердца 

У пациентов, получавших лучевую терапию на область средостения, отмечен повышенный риск возникновения ИБС. Левая передняя нисходящая и правая венечные артерии находятся в зоне типичного лучевого покрытия и поражаются наиболее часто. Чаще всего обнаруживают проксимальные стенозы с захватом устья венечных артерий. ИБС, как правило, развивается у пациентов, имеющих, по крайней мере, один из установленных факторов риска до начала лучевой терапии. 

Клиническая картина 

У пациентов с ССЗ, возникшими вследствие облучения, присутствуют характерные симптомы. Острый перикардит сопровождается болями в грудной клетке и лихорадкой, в то время как поражение миокарда может дебютировать нарастающей одышкой. Большинство больных, прошедших лучевую терапию, симптомов не имеют. Субклиническая дисфункция миокарда, перикардиальный выпот и клапанная дисфункция более распространены, чем клинически выраженная патология. Вследствие повреждения излучением нервных окончаний сердца бессимптомный ИМ регистрируют в этой группе чаще, чем в общей популяции населения. 


Пациентам, получающим лучевую терапию, для диагностики скрытых аномалий необходимо периодически проводить обследование сердечно-сосудистой системы. Неинвазивное обследование должно включать 12-канальную ЭКГ, пробу с физической нагрузкой, ХМ ЭКГ и оценку липидного профиля. По показаниям можно выполнять МРТ. Таким пациентам необходимы постоянный мониторинг и своевременное обнаружение факторов риска развития ИБС, а также первичная профилактика при их возникновении. Больным с изменениями клапанов следует проводить профилактику инфекционного эндокардита. Наступление беременности ассоциировано с повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, поэтому пациентки нуждаются в тщательном обследовании и оценке состояния сердечно-сосудистой системы до родов. 

Современная техника проведения лучевой терапии подразумевает применение низких доз общего облучения, а также использование специальных экранов для уменьшения облучения сердца и снижения риска развития заболеваний. Антиоксиданты и дексразоксан защищают от кардиотоксического действия антрациклинов, а амифостин уменьшает токсичный эффект радиации. По возможности следует избегать сочетанного проведения кардиотоксичной химио- и лучевой терапии. Лечение артериальной гипертензии и гиперлипидемии также может уменьшить вероятность развития ИБС в будущем.

Otto M. Hess, William McKenna и Heinz-Peter Schultheiss 
Болезни миокарда
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия