Легочная гипертензия при рецидивирующей тромбоэмболии (группа IV)

25 Февраля в 14:50 464 0


Диагностика

У всех пациентов с необъяснимой ЛГ должна быть исключена хроническая тромбоэмболическая ЛГ. Особенно высокий уровень подозрения на тромбоэмболическую ЛГ у пациентов с анамнезом венозных тромбоэмболий. После острого эпизода тромбоэмболий все пациенты должны быть обследованы на предмет тромбоэмболической ЛГ. У пациентов с острой ТЭЛА признаки ЛГ или правожелудочковой СН могут появиться в любой момент во время госпитализации, поэтому всем пациентам должна быть выполнена ЭхоКГ после выписки из стационара, чтобы определить, разрешилась ли ЛГ. 

Пациентам с необъяснимой ЛГ следует выполнить перфузионную сцинтиграфию легких, чтобы исключить хроническую тромбоэмболическую ЛГ. Нормальные данные перфузионной сцинтиграфии легких исключают хроническую тромбоэмболическую ЛГ. Если данные сцинтиграфии сомнительные или обнаруживаются дефекты перфузии, показано выполнение МСКТ. Несмотря на эру современных МСКТ, нет достаточно доказательств о том, что нормальные результаты КТ-ангиографии ЛА исключают наличие операбельной тромбоэмболической ЛГ. Как только по данным перфузионной сцинтиграфии и/или КТ-ангиографии ЛА обнаруживаются признаки, подозрительные на хроническую тромбоэмболическую ЛГ, пациент должен быть направлен в специализированный центр с опытом медикаментозного и хирургического лечения. Чтобы выбрать оптимальную стратегию лечения, необходимо выполнить катетеризацию правых камер сердца и традиционную ангиопульмонографию. 

Лечение

Пациенты с хронической тромбоэмболической ЛГ должны получать пожизненную терапию антикоагулянтами для приема внутрь с поддержанием целевого уровня МНО 2-3. 

Тромбэндартерэктомия из ЛА является основным методом выбора лечения пациентов с хронической тромбоэмболической ЛГ. Детальный предоперационный отбор и обследование, техника хирургического лечения и опыт оператора, тщательное послеоперационное ведение пациента являются необходимыми требованиями успешной операции. Отбор пациентов для оперативного лечения зависит от протяженности, локализации организованных тромбов и тяжести ЛГ. Проксимальная локализация тромбов является "идеальным" показанием для операции, тогда как дистальные тромбозы могут отрицательно повлиять на успех лечения. 


Эффективное хирургическое вмешательство может привести к значительному снижению ОЛСС и практически к нормализации гемодинамики в малом круге кровообращения. Центр, проводящий тромбэндартерэктомии, может считаться экспертным в этой области, только если в нем проводится не менее 20 операций в год с летальностью ‹10%. Специфическая медикаментозная терапия может иметь смысл у пациентов с хронической тромбоэмболической ЛГ в трех случаях:
  • если пациент не является кандидатом для оперативного лечения;
  • если планируется, что предоперационное медикаментозное лечение улучшит гемодинамику;
  • если пациенты имеют симптомы резидуальной ЛГ после эндартерэктомии из ЛА. 
Несколько неконтролируемых клинических исследований предполагают, что простаноиды, антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы-5 могут иметь положительное влияние на гемодинамику и выраженность симптомов у пациентов с хронической тромбоэмболической ЛГ вне зависимости от статуса операбельности пациента.Только в одном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с использованием бозентана было продемонстрировано снижение ОЛСС, однако при отсутствии изменений в дистанции теста 6-минутной ходьбы, функционального класса и времени до ухудшения. Учитывая эти ограниченные данные, необходимо получить достоверные сведения об эффектах долгосрочной медикаментозной терапии у пациентов с хронической тромбоэмболической ЛГ. В тяжелых случаях показана трансплантация легких.

Nazzareno Galiè и Alessandra Manes
Легочная гипертензия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия