Лечение поражения сердечно-сосудистой системы при заболеваниях почек

21 Декабря в 10:57 741 0


Лечение различных вариантов поражения сердечно-сосудистой системы при хронических заболеваниях почек в целом аналогично таковому у лиц с сохранной функцией почек. 

Медикаментозное лечение

При хронической почечной недостаточности назначение многих лекарственных средств (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, сердечные гликозиды, петлевые диуретики) требует особой осторожности в связи с тем, что риск реализации нежелательных явлений, связанных с их применением и обусловленных как кумуляцией, так и прямым вмешательством в почечную функцию с дальнейшим её ухудшением, максимален. Перед назначением конкретного лекарственного средства необходимо ознакомиться с его описанием и/или инструкцией по применению, при необходимости изменяя (обычно уменьшая) дозу в зависимости от величины СКФ. При стойком снижении СКФ предпочтение следует отдавать препаратам, эксретируемым с жёлчью, но не с мочой. 

Мониторинг проявлений возможных нежелательных явлений и параметров, описывающих функцию почек (креатининемия, калиемия, СКФ), на фоне приёма любого препарата у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями почек, и том числе и с исходно сохранной их функцией, должен быть особенно тщательным. Общим правилом для ведения этой категории больных является детальный учет лекарственных взаимодействий и, по возможности, минимизация числа принимаемых лекарственных средств с исключением тех, которые не являются абсолютно необходимыми (например, профилактически принимаемых НПВС, риск реализации почечных нежелательных эффектов которых увеличивается при одновременном приёме ингибиторов АПФ). 

Значительную проблему представляет лечение ХСН у больных, находящихся на программном гемодиализе. Основными мерами, позволяющими предупредить её прогрессирование, по-прежнему остаётся обеспечение адекватности функционирования артериовенозной фистулы и поддержание целевых величин «сухого» веса. Результаты применения средств патогенетической терапии (ингибиторы АПФ) пока противоречивы, а в отношении некоторых (например, карведилола) исчерпываются единичными клиническими исследованиями. 
  • Назначение препаратов рекомбинатного человеческого эритропоэтина (МНН: эпоэтин альфа) и железа (железа (III) гидроксид сахарозный комплекс) необходимо ещё на додиализном этапе хронической почечной недостаточности. Нормализация Hb (целевой уровень ≥120 г/л) и гематокрита сопровождается значительным снижением частоты сердечно-сосудистых осложнений и увеличением продолжительности жизни больных, получающих заместительную почечную терапию. В начале лечения следует избегать применения больших доз препаратов эритропоэтина, сопряжённого с резким увеличением гематокрита и риском связанных с повышенной вязкостью крови нежелательных явлений. У больных сахарным диабетом 2-го типа и ХСН не следует стремиться к достижению максимальных величин Нb. 
  • Коррекцию нарушении фосфорно-кальциевого обмена осуществляют с помощью препаратов кальция, при вторичном гиперпаратиреозе (персистирующие гипокальциемия, гиперфосфатемия) применяют метаболиты витамина D (кальцитриол) и фосфат-байндеры. 
  • Большинству больных хронической почечной недостаточностью, а также нефротическим синдромом показаны статины, многие представители которых не характеризуются большей частотой нежелательных явлений при сниженной СКФ. Гипертриглицеридемия, сочетающаяся со снижением сывороточного уровня ЛПВП, — аргумент в пользу назначения фибратов: безопасность микронизированного фенофибрата при хронической почечной недостаточности изучена специально. 
  • При гипергомоцистеинемии назначают фолиевую кислоту в комплексе с витаминами В6 и В12. Прогностическая польза коррекции гипергомоцистеинемии пока не установлена. 
  • С целью профилактики тромбозов и тромбоэмболий подавляющему большинству больных нефротическим синдромом показаны НМГ. При необходимости длительного лечения, особенно амбулаторного, возможна замена их варфарином. 
  • Гипоальбуминемия и снижение СКФ требует больших доз петлевых диуретиков. С точки зрения диуретического действия при сниженной СКФ торасемил имеет преимущество перед фуросемидом. Малые дозы петлевых диуретиков показаны всем больным, получающим ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II при креатининемии ≥2,0 мг/дл. 
  • Тактика антикоагулянтной терапии и применения антитромбоцитарных средств (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) при хронических заболеваниях почек не отличается от общепринятой, хотя дозу некоторых препаратов приходится стандартизовать, ориентируясь на величину СКФ. 
Всем больным хроническими заболеваниями почек с АГ и/или отёками показано максимальное ограничение потребления поваренной соли. 


При резкой гиповолемии, обусловливающей нарастание сердечной недостаточности у больных нефротическим синдромом и остронефритическим синдромом, показано максимально достижимое ограничение потребления поваренной соли с пищей. 

Все пациенты, страдающие хроническими заболеваниями почек, должны отказаться от курения. 

Хирургическое лечение 

Ни одно из хронических заболеваний почек, в том числе хроническую почечную недостаточность, не следует рассматривать как противопоказание к диагностическому или лечебному вмешательству на сосудах. Более того, коронароангиопластика, своевременная оперативная коррекция аортального стеноза позволяют существенно улучшить прогноз, хотя и в заведомо меньшей степени, чем у лиц с сохранной функцией почек. Вмешательства на сердце и сосудах у пациентов, страдающих хроническими болезнями почек, желательно осуществлять в клинических центрах, располагающих возможностями проведения острого гемодиализа; все они предварительно должны быть проконсультированы нефрологом.

Мухин Н.А., Фомин В.В., Моисеев С.В.
Поражение сердечно-сосудистой системы при заболеваниях почек
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия