Лабораторные исследования в диагностике наджелудочковых тахикардий

10 Октября в 11:59 1529 0


Пациентам с симптомами ишемии, выраженной гипотензии, отека легких при пароксизме наджелудочковой тахикардии показано определение уровня биохимических маркёров повреждения миокарда (МВ-КФК, тропонинов Т или I). Необходимо также исключить электролитные расстройства: они могут быть причиной наджелудочковой тахикардии. При синусовой тахикардии показаны опердеелние уровня гемоглобина и эритроцитов для исключения анемии, уровня тиреотропного гормона для исключения тиреотоксикоза. При подозрении на гликозидную интоксикацию определяют уровень дигоксина в плазме крови.

Инструментальные исследования

Электрокардиография. Основной метод диагностики наджелудочковой тахикардии - регистрация стандартной электрокардиограммы в двенадцати стандартных отведениях во время приступа аритмии. 
Для наджелудочковой тахикардии характерны следующие электрокардиографические признаки (табл. 1). 

- Правильный ритм с ЧСС 140-220 в минуту. 

- Ширина QRS меньше 0,12 с. Длительность QRS более 0,12 с не исключает диагноза наджелудочковой тахикардии и может быть следствием первоначальной блокады ножек пучка Гиса, возникновением зависящей от частоты аберрации проведения или возникновением антидромной наджелудочковой тахикардии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. 

- Атриовентрикулярная блокада, возникающая при частоте сокращений предсердий свыше 150 в минуту. Появление атриовентрикулярной блокады исключает наличие наджелудочковой тахикардии с участием дополнительных путей проведения. При наджелудочковой тахикардии, в отличие от трепетания предсердий, частота предсердных сокращений меньше 250 в минуту. 

- Альтернация QRS возникает у 30% пациентов при наджелудочковой тахикардии с участием дополнительных путей проведения, как правило, при ЧСС более 180 в минуту. 

- Локализация зубца Р (см. табл. 1). При предсердной тахикардии Р предшествует QRS. Расположение зубца Р внутри QRS характерно для атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ). При локализации зубца Р после QRS необходимо оценить соотношение интервалов Р-R и R-Р. Если R-Р ≤ Р-R, наиболее вероятна тахикардия с участием быстрого дополнительного проводящего пути. Если R-Р ≥ Р-R, то возможны следующие варианты: 
  • тахикардия с участием медленного дополнительного проводящего пути; 
  • атипичная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия ("fast-slow"); 
  • предсердная тахикардия. 
- Электрическая ось предсердий. Если электрическая ось сердца (ЭОС) направлена вниз (положительные Р во II, III и аVF отведениях), это исключает атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию, тахикардию с участием дополнительных проводящих путей и указывает на наличие предсердной тахикардии. Направление ЭОС вверх (отрицательные Р во II, III и аVF отведениях) говорит о наличии атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии или тахикардии с участием дополнительных проводящих путей заднеперегородочной локализации. ЭОС, направленная справа налево (положительные Р в I и aVL отведениях) бывает при правопредсердной тахикардии или тахикардии с участием правостороннего дополнительного проводящего пути и исключает наличие атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. При направлении ЭОС слева направо (отрицательные Р в I и аVL отведениях) возможно наличие левопредсердной тахикардии или тахикардии с участием левостороннего дополнительного проводящего пути. 

- Наличие функциональной блокады ножек пучка Гиса. Само по себе появление аберрантного проведения по ножкам пучка Гиса на фоне тахикардии более характерно для тахикардии с участием дополнительного проводящего пути, чем для атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. Последняя возникает после удлинения интервала P-R, что дает желудочкам больше времени на процесс реполяризации. Тахикардия с участием дополнительного проводящего пути возникает после короткого интервала Р-R, и процесс реполяризации одной из ножек может продолжаться и в то время, как импульс из атриовентрикулярного узла достигнет ее, она может находиться в состоянии рефрактерности. Если у пациента имеется наджелудочковая тахикардия с аберрантным и нормальным проведением, важно сравнить ЧСС в обоих случаях. Если аберрация имеется при наджелудочковой тахикардии с меньшей ЧСС, то это говорит о локализации дополнительного проводящего пути на той же стороне, что и блокированная ножка, так как импульс вынужден проходить больший внутрижелудочковый путь. Чаще всего подобные изменения возникают при локализации дополнительного проводящего пути в области свободной стенки правого или левого желудочка. 

Таблица 1
Дифференциальная диагностика различных наджелудочковых тахикардий 
ПризнакАтриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардияТахикардия с участием дополнительного проводящего путиПредсердная тахикардия
Атриовентрикулярный блок (спонтанный или вызванный)


Электрическая альтернация

Локализация зубца Р


Отношение R-Р/Р-R 



         

Полярность зубца Р




         
Ширина зубца Р





Аберрация
Возможен 2:1  




Редко


Внутри QRS или в его конечной части

-



         

Отрицательный во II, III и аVF отведениях

     


Узкий





Редко
Невозможен




Часто


Между QRS


Быстрый путь R-Р < Р-R
Медленный путь R-Р >Р-R


Различная, в зависимости от локализации дополнительного проводящего пути

Различная, в зависимости от локализации дополнительного проводящего пути

Часто
Возможен (предсердный ритм ≥250 — трепетание предсердий, ≤250 - предсердная тахикардия)

Редко


Предшествует QRS


R-Р >Р-R



         

Различная, в зависимости от локализации предсердного фокуса



Различная, в зависимости от локализации предсердного фокуса



Редко


Мониторирование ЭКГ по Холтеру. Данный метод позволяет зафиксировать пароксизмы при их достаточно частом возникновении или при наличии провоцирующих факторов. При возникновении пароксизма есть возможность оценить его начало и окончание, длительность, выявить сопутствующие нарушения ритма и проводимости. 

Чреспищеводная стимуляция сердца. Применение этого метода показано при редких пароксизмах аритмии у пациента. Если удаётся спровоцировать пароксизм, с помощью чреспищеводной электрограммы можно оценить механизм возникновения тахикардии, благодаря более чёткой верификации зубца Р. Как правило, программа исследования включает определение точки Венкебаха, провокацию приступа наджелудочковой тахикардии одиночным, парным экстрастимулом или с помощью учащающей стимуляции. Можно определить время рефрактерности быстрого и медленного атриовентрикулярного пути при их наличии. Кроме того, некоторые наджелудочковые тахикардии хорошо купируются с помощью треспищеводной стимуляции сердца. 

Внутрисердечного электрофизиологическое исследование. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование проводят для точного определения механизма аритмии и выявления показаний к хирургическому лечению. Эктопические предсердные наджелудочковые тахикардии при стимуляции не воспроизводятся. Другие аритмии, такие, как атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия или тахикардия с участием дополнительного проводящего пути, могут быть спровоцированы во время электрофизиологического исследования. При электрофизиологическом исследовании можно точно локализовать расположение дополнительного проводящего пути перед его аблацией, оценить наличие продольной диссоциации атриовентрикулярного узла. 

Эхокардиография. Проведение ЭхоКГ показано для выявления структурных изменений сердца, прежде всего врождённых пороков, оценки размеров полостей и исключения индуцированной тахикардией кардиомиопатии. 

Дифференциальная диагностика. При наличии на электрокардиограмме тахикардии с широкими комплексами дифференциальный диагноз проводят с желудочковой тахикардией. Дифференциальный диагноз между различными наджелудочковыми тахикардиями проводят на основании электрокардиографии (ЭКГ), зарегистрированной во время пароксизма (см. табл. 1), а при необходимости - с помощью внутрисердечного электрофизиологического исследования. 

Показания к консультации других специалистов 

При наличии обмороков или предобморочных состояний, если не доказана связь симптомов с пароксизмами наджелудочковой тахикардии, показаны консультация невропатолога и проведение соответствующего неврологического обследования. В случае выраженных вегетативных проявлений, сопровождающих приступ учащённого сердцебиения, необходима консультация психиатра для исключения панических атак, возможной причины тахикардии. При наличии показаний к хирургическому лечению наджелудочковой тахикардии или проведению радиочастотной аблации требуется консультация кардиохирурга или хирурга-аритмолога. 

Пример формулировки диагноза 

При формулировке диагноза следует указывать конкретную форму наджелудочковой тахикардии, если это возможно на основании имеющихся данных. Если у пациента проведено виутрисердечное электрофизиологическое исследование, указывают и конкретное анатомическое образование, участвующее в патогенезе наджелудочковой тахикардии. 
  • Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярно-узловая тахикардия, типичный («slow-fast») вариант. 
  • Мапифепирующий синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (заднее септальное дополнительное предсердно-желудочковое соединение). Пароксизмальная реципрокная ортодромиая атриовентрикулярная тахикардия.

Гиляров М.Ю.
Наджелудочковые тахикардии
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия