Купирование пароксизма фибрилляции предсердий

08 Октября в 12:52 8705 0


Немедикаментозное лечение 

При ФП ограничено и сводится к исключению факторов, провоцирующих пароксизм у конкретного больного (приём алкоголя, интенсивная физическая нагрузка), стандартным диетическим рекомендациям у больных с сердечной недостаточностью, психотерапевтическому воздействию. 

Купирование пароксизма ФП

При впервые возникшем пароксизме ФП всегда должна быть предпринята попытка его купирования. 

Выбор антиаритмического препарата для медикаментозного купирования пароксизмальной формы ФП во многом зависит от характера основного забо¬евания, длительности существования ФП, наличия либо отсутствия признаков острой левожелудочковой и коронарной недостаточности. Для медикаментозной кардиоверсии пароксизмальной формы ФП могут использоваться либо антиаритмические препараты с доказанной эффективностью, относящиеся к I (флекаинид, пропафенон) или к III (дофетилид ибутилид, нибентан, амиодарон) классу, либо так называемые «менее эффективные или недостаточно изученные» антиаритмические препараты I класса (прокаинамин, хинидин). Нельзя использовать для купирования пароксизмальной формы ФП сердечные гликозиды и соталол. 

Если пароксизм ФП длится менее 48 ч, то его купирование можно осуществлять без полноценной антикоагулянтной подготовки, однако оправдано введение либо нефракционированного гепарина 4000-5000 ЕД внутривенно, либо низкомолекулярных гепаринов (надропарина кальция 0,6 или эноксапарина натрия 0,4 п/к). 

Если пароксизм ФП длится более 48 ч, то риск развития тромбоэмболических осложнений резко возрастает; в этом случае перед восстанавлением синусового ритма необходимо начать полноценную антикоагулянтную терапию (варфарин). При этом необходимо учитывать, что ФП может закончиться спонтанно (пароксизмальная форма) намного раньше, чем с помощью варфарина удастся достичь терапевтического значения МНО, равного 2,0-3,0. В таких случаях перед восстановлением синусового ритма наиболее целесообразно начинать одновременную терапию варфарином и НМГ (надропарин, эноксапарин в дозе 0,1 мг/кг каждые 12 ч); НМГ отменяют только при достижении терапевтического уровеня МНО. 

Тяжёлые нарушения гемодинамики (шок, коллапс, стенокардия, отёк лёгких) во время пароксизма ФП требуют немедленного проведения электроимпульсной терапии. При непереносимости или многократной неэффективности (в анамнезе) аптиаритмических препаратов купирование пароксизма также проводят с помощью электроимпульсной терапии. 

Первое в жизни больного внутривенное введение антиаритмического препарата проводят под контролем мониторирования ЭКГ. Если в анамнезе есть сведения об эффективности какого-либо антиаритмического средства, ему отдают предпочтение.
  • Прокаинамид (новокаинамид) вводят внутривенно струйно медленно в дозе 1000 мг в течение 8-10 мин (10 мл 10% раствора, разведенные до 20 мл изотоническим раствором хлорида натрия) или внутривенно капельно (при наличии тенденции к артериальной гипотензии, при первом введении) под постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. В момент  восстановления синусового ритма введение препарата прекрщают. В связи с возможностью снижения АД его нужно вводить в горизонтальном положении больного, имея рядом приготовленный шприц с 0,3-0,5 мл 1% раствора фенилэфрина (мезатона). Эффективность прокаинамида в отношении купирования пароксизмальной формы ФП в первые 30-60 мин после введения относительно невысока и составляет 40-50%. Повторное введение препарата в дозе 500-1000 мг возможно только в условиях стационара. Одним из редких, но потенциально опасных для жизни побочных эффектов применения прокаинамида для купирования ФП может быть трансформация ФП в трепетание предсердий с высоким коэффициентом проведения на желудочки сердца и развитием аритмогенного коллапса. Если о таком факте известно из анамнеза больного, то перед началом применения новокаинамида, рекомендуют ввести внутривенно 2,5-5,0 мг верапамила (изоптина), помня о том, что он также способен вызывать артериальную гипотензию. К побочным эффектам прокаинамида относят аритмогенное действие, желудочковые нарушения ритма вследствие удлиннения интервала Q-T; замедление антриовентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости (возникают чаще в повреждённом миокарде, проявляются на ЭКГ уширением желудочковых комплексов и блокадами ножек пучка Гиса); артериальная гипотензия (вследствие снижения силы сердечных сокращений и вазодилатирующего действия); головокружение, слабость, нарушение сознания, депрессия, бред, галлюцинации; аллергические реакции. Противопоказания к применению прокаинамида: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, ХСН; синоатриальная и АВ-блокады II и III степени, внутрижелудочковые нарушения проводимости; удлинение интервала Q-T и указания на эпизоды пируэтной тахикардии в анамнезе; выраженная почечная недостаточность; системная красная волчанка; повышенная чувствительность к препарату. 
  • Нибентан, отечественный антиаритмический препарат III класса, существует только в форме раствора. Для купирования пароксизмальной формы ФП нибентан вводят внутривенно капельно или струйно медленно в дозе 0,125 мг/кг (10-15 мг) под постоянным мониторным контролем ЭКГ, который проводят не менее 4-6 ч после окончания введения препарата и продлевают до 8 ч при возникновении желудочковых аритмий. При неэффективности первого введения нибентана возможно повторное введение препарата через 20 мин в той же позе. Эффективность нибентана в отношении купирования пароксизмальной формы ФП в первые 30-60 мин после введения составляет около 80%. Поскольку вероятно развитие таких серьёзных проаритмических эффектов, как полиморфная ЖТ типа «пируэт», применение нибентана возможно только в стационарах, в условиях блоков интенсивного наблюдения и отделений кардиореанимации. Нибентан не должны применять на догоспитальном этапе врачи бригад скорой помощи и в поликлиниках. 
  • Амиодарон, если учитывать особенности его фармакодинамики, не может быта рекомендован как средство быстрого восстановления синусового ритма у больных с пароксизмальной формой ФП. Максимальный его эффект развивается через 2-6 ч. С целью купирования пароксизмальной формы ФП амиодарон сначала вводят в виде болюса внутривенно из расчета 5 мг/кг, а затем продолжают вводить капельно в дозе 50 мг/ч. При такой схеме введения амиодарона у 70-80% больных с пароксизмальной формой ФП в течение первых 8-12 ч восстанавливается синусовый ритм. Заболевания щитовидной железы не препятствуют однократному введению препарата.
  • Пропафенон (в/в введение 2 мг/кг в течение 5 мин, при необходимости - повторное введение половины исходной дозы через 6-8 ч). У ряда больных без серьёзных органических поражений сердца одномоментный прием 300-450 мг пропафенона внутрь может успешно применяться для самостоятельного купирования пароксизма ФП в амбулаторных условиях (принцип «таблетка в кармане» — «pill in pocket»). Однако прежде чем рекомендовать больному такой способ устранения ФП, эффективность и безопасность его (отсутствие желудочковых проаритмий, пауз и брадикардии после приёма пропафенона) должны быть неоднократно проверены в стационарных условиях. 
  • Хинидин 0,2 (пролонгированная форма) по 1 таблетке один раз в 6-8 ч, в сумме не более 0,6 в сутки. 
  • Ибутилид (в/в введение 1 мг в течение 10 мин, при необходимости - повторное введение той же дозы), или дофетилид (125-500 мг внутрь в зависимости от уровня клубочковой фильтрации), или флекаинид (в/в введение 1,5-3,0 мг/кг в течение 10-20 мин или приём внутрь в дозе 300 мг); все три препарата пока отсутствуют в России. 
При синдромах пред возбуждения желудочков (WPW, CLC), при острых формах ИБС, тяжёлом поражении миокарда желудочков (гипертрофия ≥14 мм, ФВ <30%) медикаментозное купирование МА проводят с помощью амиодарона или прокаинамида. 


Чреспищеводная стимуляция сердца для купирования ФП неэффективна. 

После успешного купирования пароксизмальной формы ФП (или спонтанного восстановления синусового ритма) необходимо начать или скорригировать профилактическую антиаритмическую терапию. 

После первого пароксизма ФП длительность медикаментозной терапии может составлять 1,5-2 мес, при рецидивирующих эпизодах ФП в большинстве случаев медикаментозная терапия должна быть постоянной.

Сулимов В.А., Недоступ А.В., Благова О.В.
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия