Критическая ишемия нижних конечностей как критерий состояния реконструктивной сосудистой хирургии

13 Ноября в 17:26 2544 0


Термин «критическая ишемия нижних конечностей» (КИНК) впервые был введен Питером Бэллом в 1982 году для обозначения терминальной стадии развития окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей. Согласно рекомендациям Трансатлантического консенсуса (2007) под КИНК понимают постоянную боль в покое, требующую обезболивания, в течение 2 недель и более, трофическую язву либо гангрену пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

При этом данные ультразвукового исследования позволяют не только подтвердить наличие поражения артерий нижних конечностей, но и примерно определить уровень поражения сосудистого русла конечностей.

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) при норме выше 0,9 у этой группы пациентов меньше 0,4, давление в пальцах ноги около 30 мм рт. ст., систолическое давление у лодыжек меньше 50 мм рт. ст., отмечается слабое наполнение пульса или полное его отсутствие на стопе. КИНК имеет традиционные категории оценки, такие как стадия 3 или 4 по классификации Лериша—Фонтена.

Большинство пациентов с КИНК имеют мультифокальное поражение артерий, часто и с поражением не только магистральных артерий конечности, но и с трех-сосудистой тибио-перонеальной окклюзией. Чем больше времени больной страдает от КИНК, тем более вероятна потеря конечности и выше смертность из-за сердечнососудистых осложнений.

КИНК встречается у 500 и более человек на 1 000 000 жителей в год. Ампутации при критической ишемии нижних конечностей чаще выполняются в общехирургических отделениях больниц без попытки реконструкции в более чем 90% случаев (Покровский А.В., 2004). В 2005 году в России в 77 отделениях сосудистой хирургии было выполнено 905 ампутаций конечностей (Бокерия Л.А. и соавт., 2006).

При этом 16,5% из них произведены после попытки реваскуляризации, что может свидетельствовать как о запущенности поражения сосудистого русла, так и неадекватности показаний к избранному методу реконструктивной операции либо неготовности специалистов или центров к выполнению сложных реконструкций.

Все остальные ампутации выполнены без исследования состояния дистального артериального русла и попытки восстановительной сосудистой операции. Летальность при сосудистых реконструктивных вмешательствах у этой категории больных также высока — около 11%.
По количеству ампутаций при критической ишемии нижних конечностей наша страна в 2,5 раза превышает мировые показатели, а по количеству реконструктивных операций в 3—4 раза отстает от них (Покровский А.В., 2004).



В некоторых центрах их количество превосходило или было близким к числу реконструктивных операций на дистальном артериальном русле. Приведенные данные предполагают, что в настоящее время имеется значительное несоответствие объема оказываемой хирургической помощи при синдроме Лериша и потребности в ней.

Ситуация, сложившаяся в сосудистой хирургии, обусловлена множеством причин. К ним относятся и дефицит квалифицированных кадров, недостатки в организации и доступности оказания населению специализированной медицинской помощи, несвоевременность обращения больных к специалисту, низкая культура здоровья населения и т.д.

Факторы риска.

Факторы риска, которые ведут к развитию КИНК: сахарный диабет, почечная недостаточность, возраст старше 80 лет, артериальная гипертензия, поражение других артериальных бассейнов, курение, различные инфекции. Для первичного их выявления на амбулаторном этапе целесообразны следующие исследования: ЭКГ, анализ крови, дуплексное исследование магистральных артерий головы (ветвей дуги аорты), эзофагогастродуоденоскопия.

В анализе крови необходимо определить содержание гемоглобина, гематокрит, количество тромбоцитов, уровень глюкозы в крови и креатинина, являющихся показателями в скрининг-диагностике скрытого сахарного диабета и почечной недостаточности.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет исключить язвенную болезнь и без опасения назначать антикоагулянтную терапию. Дуплексное сканирование выявляет больных с гемодинамически значимым поражением ветвей дуги аорты и позволяет решить вопрос об этапности реконструктивных операций.

Пожилой возраст (старческий особенно) сам по себе характеризуется высоким риском развития КИНК. Диабет повышает частоту развития КИНК в 4 раза, в то время как злоупотребление курением ее утраивает. Диабет ведет к быстрому прогрессированию КИНК в более раннем возрасте.

Диффузное дистальное поражение артерий, связанное с диабетом, — это вызов для хирурга и эндоваскулярного специалиста: от 40 до 45% всех ампутированных — это диабетики. Они в 10 раз чаще подвергаются ампутации по сравнению с теми, кто не болен диабетом. Редкими причинами КИНК являются системные заболевания: тромбоангиит, васкулит и артериит.

И.П. Дуданов, А.В. Карпов, М.Ю. Капутин
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия