Коррекция дислипидемии

31 Марта в 12:39 2588 0


Больным с выраженной дислипидемией, не поддающейся коррекции диетотерапией, назначают гиполипидемические препараты: статины (симвастатин, правастатин, аторвастатин) или фибраты.

Решение о медикаметозном лечении дислипидемии базируется как на данных определения уровня липидов после соблюдения гиполипидемической диеты не менее 3–6 мес, так и на результатах определения суммарной степени риска развития атеросклероза.

При отсутствии эффекта немедикаментозных методов и сахароснижающей терапии, а в некоторых уже упомянутых случаях — одновременно с этими мероприятиями, используют гиполипидемические средства.

Закончен целый ряд исследований, в которых проанализированы результаты применения липидоснижающих средств, прежде всего статинов, в подгруппе больных сахарным диабетом II типа.

Так, в исследовании 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) симвастатин значительно уменьшал количество осложнений ИБС у пациентов с сахарным диабетом II типа и высоким уровнем ЛПНП.

Общая смертность под влиянием симвастатина снизилась на 45% в группе больных сахарным диабетом II типа (на 29% — в группе пациентов без сахарного диабета II типа), а риск ИМ — на 55% (на 32% в группе больных без сахарного диабета II типа ).

В исследовании CARE (Cholesterol and Recurrent Events) другой ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы — правастатин у больных с ИБС и сахарным диабетом II типа с умеренным повышением ЛПНП также достоверно на 25% предупреждал осложнения ИБС.

В исследовании HPS (Heart Protection Study), в которое были включены более 4 тыс. пациентов с сахарным диабетом II типа без ИБС, симвастатин на 25% снижал риск развития острого коронарного синдрома, инсульта и необходимость в реваскуляризации.

И, наконец, в 2004 г. были получены результаты многоцентрового рандомизированного, двойного слепого плацебоконтролируемого исследования CARDS, ставшего первым в изучении применения статинов для первичной профилактики, выполненным исключительно у пациентов с сахарным диабетом II типа.

Участники CARDS принимали аторвастатин в дозе 10 мг/день (в группе с повышенным риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, но без установленного сердечнососудистого заболевания). При этом средний исходный уровень ХС ЛПНП составил 3,0 ммоль/л (117 мг/дл).

Согласно полученным результатам, аторвастатин обеспечил положительное влияние у пациентов с сахарным диабетом II типа, у которых не было в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний и был нормальный или слегка повышенный уровень ХС.

В результате выявлено снижение частоты серьезных кардиоваскулярных событий на 37% (р=0,001); инсультов — на 48% (р=0,016); смертности от всех причин — на 27% (р=0,059). При этом положительный эффект не зависел от исходного уровня липидов, пола или возраста.



Доклад, посвященный исследованию CARDS, заканчивался риторическим высказыванием: «Дебаты относительно того, для всех ли пациентов с сахарным диабетом II типа оправдано лечение статинами, ныне должны сфокусироваться на том, существуют ли пациенты с достаточно низким риском, чтобы не назначать им лечение статинами». Таким образом, статины сегодня — единственные гиполипидемические препараты, зарекомендовавшие себя как эффективные в нескольких многоцентровых контролируемых исследованиях в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом II типа.

Повышенный уровень ХС ЛПНП и сниженный ХС ЛПВП являются важными факторами риска у лиц с сахарным диабетом.

Больным сахарным диабетом при сопутствующей ИБС терапию статинами следует назначать независимо от исходного ХС ЛПНП и проводить, ориентируясь на достижение целевого уровня показателя <1,8–2,0 ммоль/л (<70–77 мг/дл).

Следует рассмотреть возможность назначения статинов взрослым пациентам с сахарным диабетом II типа без сопутствующей ИБС, если уровень общего ХС — >3,5 ммоль/л (>135 мг/дл); цель данной терапии — добиться снижения уровня ХС ЛПНП в крови на 30–40%. С учетом высокой степени риска развития ИБС на протяжении жизни предполагается, что терапию статинами следует назначать всем пациентам с сахарным диабетом I типа в возрасте старше 40 лет.

У пациентов в возрасте 18–39 лет (с сахарным диабетом как I, так и II типов) целесообразность назначения статинов следует рассмотреть при наличии дополнительных факторов риска (например нефропатии, недостаточно эффективного контроля гликемии, ретинопатии, АГ, гиперхолестеринемии, проявлений метаболического синдрома, при наличии ранних сердечно-сосудистых заболеваний в семейном анамнезе).

У больных сахарным диабетом с гипертриглицеридемией >2 ммоль/л (177 мг/дл), сохраняющейся после достижения целевого уровня ХС ЛПНП с помощью статинов, терапия статинами должна быть интенсифицирована для снижения до целевого уровня содержания ХС не-ЛПВП, не связанного с ЛПНП. В некоторых клинических ситуациях целесообразно рассмотреть возможность комбинированной терапии с добавлением эзетимиба, никотиновой кислоты или фибратов.

Е.И. Митченко "Метаболический синдром, диабет и сердечно-сосудистые заболевания"
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия