Клиника и диагностика хронического перикардита

07 Ноября в 9:54 728 0


Анамнез и физикальное исследование

Констриктивный перикардит проявляется множеством симптомов, обусловленных повышением системного венозного давления и снижением сердечного выброса, которые прогрессируют, как правило, в течение нескольких лет (табл. 1). Наиболее характерна триада Бека: высокое венозное давление, асцит, «малое тихое сердце». Диагноз констриктивного перикардита следует подозревать у больных правосторонней застойной сердечной недостаточностью с нормальной систолической функцией желудочков, при набухании ярёмных вен, плевральном выпоте, гепатоспленомегалии, асците, не объяснимых другими причинами. Этиологию заболевания выясняют на основании данных анамнеза. Инструментальная диагностика хронического констриктивного перикардита представлена в табл. 2. Утолщение перикарда не эквивалентно констриктивной патологии. При сочетании клинических симптомов, эхокардиографических и гемодинамических признаков констрикции сердца нормальная толщина перикарда не исключает констриктивного перикардита и необходимость перикардэктомии. 

Таблица 1. Клинические симптомы хронического констриктивного перикардита
Жалобы больного и история заболевания




Данные осмотра и физических методов исследования

Общий осмотр




Сердечно-сосудистая система
















Системы органов пищеварения, дыхания и другие
Одышка при нагрузке, кашель (не нарастает в положении лёжа);
увеличение живота, позднее отёки нижних конечностей;
слабость при физической нагрузке;
боль в груди (редко);
тошнота, рвота, боли и тяжесть в правом подреберье (вследствие нарушения венозного кровообращения в печени, кишечнике);
нередко первоначальный ошибочный диагноз криптогенного цирроза печени







Акроцианоз, цианоз лица, усиливающийся в положении лёжа, одутловатость
лица, шеи («воротник Стокса»);
периферические отёки;
в развёрнутых стадиях может быть потеря мышечной массы, кахексия и
желтуха

Набухание шейных вен (обследовать больных в вертикальном положении и лёжа), высокое венозное давление, признак Куссмауля (повышение или отсутствие снижения системного венозного давления при вдохе), набухание шейных вен (усиливается при надавливании на область правого подреберья), пульсация вен, их диастолический коллапс (симптом Фридрейха);
верхушечный толчок обычно не пальпируется;
границы сердечной тупости мало изменены;
тахикардия при нагрузке и в покое;
тоны сердца могут быть приглушёнными, «перикардиальный тон» — дополнительный тон в протодиастолу (соответствует внезапному прекращению заполнения желудочков в ранней диастоле) почти у половины больных; в начале вдоха выслушивается раздвоение 2-го тона над лёгочной артерией; иногда шум трикуспидальной недостаточности;
парадоксальный пульс (редко превышает 10 мм рт.ст., если нет сопутствующего перикардиального выпота с аномально повышенным давлением), пульс
слабый, во время глубокого вдоха пульс может исчезать (признак Ригеля);
АД нормальное или пониженное, снижение пульсового давления в зависимости от стадии болезни

Гепатомегалия с пульсацией печени может быть обнаружена у 70% больных;
спленомегалия, («псевдоцирроз» Пика);
другие симптомы, обусловленные хроническим застоем в печени: асцит,
сосудистые звёздочки, эритема ладоней;
плевральный выпот 

Таблица 2. Инструментальная диагностика констриктивного перикардита (Руководство по диагностике и лечению болезней перикарда Европейского общества кардиологов, 2004)

ЭКГ




Рентгенография грудной клетки


ЭхоКГ









Допплер-ЭхоКГ


Чреспищеводная ЭхоКГ

КТ/МРТ



Катетеризация сердца




Ангиография ПЖ и ЛЖ

КАГ
В норме или выявляют низкий вольтаж QRS, генерализованную инверсию или уплощение зубцов Т, расширенный высокий зубец Р (высокий Р контрастирует с низким вольтажом QRS), ФП, АВ-блокаду, нарушения внутрижелудочковой проводимости


Небольшое, иногда изменённой формы сердце, кальцификация перикарда, «фиксированное» сердце при смене положения тела, нередко плевральный выпот или плевральные спайки, лёгочная венозная гипертензия

Утолщение и кальцификация перикарда, а также непрямые признаки констрикции:
увеличение ПП и ЛП при нормальном виде и нормальной систолической функции желудочков);
парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в раннюю фазу диастолы;
уплощение систолодиастолического движения задней стенки ЛЖ;
диаметр ЛЖ не увеличивается после фазы раннего заполнения;
нижняя полая вена и печёночные вены расширены с ограниченными дыхательными колебаниями


Ограничение заполнения обоих желудочков (различия, связанные с фазами дыхания более 25%)

Оценка толщины перикарда


Утолщение и/или кальцификация перикарда, суженная конфигурация одного или обоих желудочков, увеличение одного или обоих предсердий; растяжение полых вен


Диастолическое западение и плато ("квадратный корень") на кривой давления в ПЖ и/или ЛЖ;
разница между конечным диастолическим давлением в ЛЖ и ПЖ не превышает 5 мм рт.ст.;
Спад X и выраженный спад Y кривой давления в ПП

Уменьшение размеров ПЖ и ЛЖ, увеличение размеров ПП и ЛП; быстрое заполнение в ранней фазе диастолы с прекращением дальнейшего увеличения

Показана больным старше 35 лет

Показания к консультации других специалистов 

  • Кардиолог (интерпретация результатов ЭхоКГ, перикардиоцентеза и инвазивного исследования гемодинамики). 
  • Кардиохирург (оценка показаний к хирургическому лечению). 

Дифференциальная диагностика 

Дифференциальную диагностику проводят с :
  • рестриктивной кардиомиопатией (при саркоидозе, амилоидозе, гемохроматозе, эндокардите Леффлера);
  • застойной правожелудочковой сердечной недостаточностью другой этиологии (лёгочное сердце, инфаркт ПЖ, трикуспидальные пороки); 
  • тампонадой сердца. При тампонаде чаще, чем при констрикции, наблюдают парадоксальный пульс, отсутствует Y спад системного венозного давления, выраженный при констрикции, снижается системное венозное давление на вдохе (при констрикции венозное давление на вдохе не изменяется или повышается); 
  • опухолями сердца: миксомой ПП, первичными опухолями сердца (лимфомой, саркомой); 
  • экссудативно-констриктивным перикардитом; 
  • циррозом печени (системное венозное давление не повышено); 
  • синдромом нижней полой вены и нефротическим синдромом (при этих синдромах наблюдаются выраженные отёки и асцит); 
  • карциномой яичников (этот диагноз следует исключать у пациенток с асцитом и отёками).

Чипигина Н.С. 
Перикардиты
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия