Клинические проявления критической ишемии

13 Ноября в 17:31 2543 0


Ишемическая боль покоя (ИБП) характеризуется дискомфортом в пальцах ног, ногах или пятке, которая не купируется приемом анальгетиков. ИБП преобладает ночью, и пациентам приходится часто свешивать ноги с кровати для облегчения боли. Незначительная травма на коже или ногтях, укусы насекомых или расчесы— обычно прецедент плохо заживающей раны, она не в состоянии зажить при лечении в течение от 8 до 12 и более недель.

Гангрена возникает в случае дополнительного уменьшения притока артериальной крови к ноге. Последние стадии КИНК характеризуются потерей чувствительности и мышечной слабостью. Длительно незаживающую рану или трофическую язву осложняет присоединение инфекции.

Имеющаяся у большинства больных ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, дисциркуляторная энцефалопатия и другие хронические заболевания существенно влияют на состояние больного. При этом общее самочувствие его настолько угнетено, что от имеющихся постоянных болей, страдания и недосыпания, малой надежды на возвращение к комфортной жизни он готов на любые предлагаемые средства и методы лечения.

Это в основном и является причиной запущенности состояния и запоздалого применения эффективных методов реваскуляризации.

Прогноз.

Если диагностировать это патологическое состояние несвоевременно и не лечить, то оно может быстро, в течение 1—2 месяцев, привести к гангрене, потере ноги, сепсису, острому инфаркту миокарда и смерти. Исследования показали, что в пределах первых месяцев диагноза КИНК смертельный исход наступает в 9% случаев, ОИМ — в 1—5%, ОНМК— в 1—3%, ампутация — в 12% и персистирующая КИНК — в 18%. Частота смертельных исходов через 1 и 2 года составляет 21 и 31,6%, соответственно.

Диагностика.

Анамнез и физикальное обследование играют основную роль в диагностике КИНК. Обследование должно включать изучение всех факторов риска. После осмотра больного и определения общего состояния необходимо оценить состояние сосудистого русла: пульсацию на бедренных, подколенных и периферических артериях, наличие язв на стопе, инфекционных поражений кожи и других. Потеря чувствительности и потеря мышечной силы на поздних стадиях КИНК должны быть также идентифицированы.

Множество простых диагностических приемов и клинических проб могут помочь в диагностике КИНК:

• ЛПИ меньше 0,4;
• пальце-плечевой индекс менее 0,7;
• АД на уровне лодыжек менее 50 мм рт. ст.;
• АД на пальцах ноги менее 30 мм рт. ст.;
• ш плоская форма волны при регистрации объема пульса;
• отсутствие пульсации на стопе (пальпаторно и при допплеровском исследовании);
• существенное снижение Ра02 при чрескожном измерении оксигенации.

Распространенность поражения магистральных и периферических артерий, степень стенозирования представляют собой наиболее значимую диагностическую информацию. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) применяется для оценки периферического кровотока и регистрации его количественных показателей.

Следует учитывать, что у пациентов с КИНК могут поражаться сонные, подключичные артерии и плечеголовной ствол, поэтому при выявлении гемодинамически значимого стеноза (более 60—70% просвета), например, внутренней сонной артерии может рассматриваться этапное вмешательство на сонной артерии.

Ультразвуковое дуплексное сканирование аорты, висцеральных, подвздошных артерий и бедренных артерий, сосудов голени и стопы у опытных специалистов в последние годы становится во многих случаях достаточным для принятия решений о методе реконструкции.

Вместе с тем рентгеноконтрастная ангиография остается золотым стандартом обследования больных с поражениями периферических артерий. В последние годы компьютерная и магнитно-резонансная томография существенно улучшили качество получаемого изображения сосудистого русла и могут быть полезными при принятии решения о реваскуляризационной стратегии не только в отношении магистральных артерий конечности, но и артерий голени и стопы.

Исследования, проводимые на диагностических аппаратах последних поколений, дают результаты, конкурирующие с ангиографией.

Лечение.

Лечение включает консервативную терапию, хирургическую реваскуляризацию и эндоваскулярные вмешательства и, к сожалению, часто ампутацию. Главные задачи лечения КИНК— сохранение конечности, улучшение качества жизни и сокращение количества сердечно-сосудистых осложнений от атеросклероза — приходится решать в срочном порядке.

Все пациенты должны получать комплексное лечение, включая антитромбоцитарную терапию, особенно в группе с высоким риском тромбоза стенозированных артерий. Ингибиторы АПФ следует применять для лечения артериальной гипертензии и для уменьшения риска кардиоваскулярных осложнений.

Интенсивная терапия, направленная на понижение показателей липидов и контроль содержания глюкозы в крови, также очень важны. Дополнительное лечение трофической язвы, антибиотики и анальгетики служат непременными компонентами терапии КИНК. Если нарастает угроза ампутации, то необходима немедленная госпитализация, требуется назначение фракционированного или нефракционированного гепарина.

В принятии решения о характере лечения больного с КИНК кроме сосудистого хирурга должны принимать участие терапевты, кардиологи, эндокринологи, врачи функциональной диагностики, анестезиологи-реаниматологи и другие специалисты.

Лечение пациента следует начинать сразу при поступлении в хирургическое отделение. Если в процессе обследования выявляются гемодинамически значимые поражения других артериальных бассейнов — сонных или коронарных артерий, необходимо предпринять попытку первичной коронарной реваскуляризации или зндартерэктомии из сонной артерии. Возраст, как правило, не может быть причиной отказа пациенту в операции.

Определение этапности выполнения оперативных вмешательств, а также наиболее оптимальный объем реваскуляризации конечности при генерализованном поражении артериальных бассейнов являются главными задачами современной реконструктивной хирургии сосудов. Все это определяет актуальность поиска методов, улучшающих результаты хирургического лечения.

При вмешательствах на артериях нижних конечностей чаще всего используется проводниковая анестезия, в том числе зпидуральная, либо комбинация с общей анестезией. Предоперационная подготовка, помимо коррекции основных факторов риска, заключается в проведении внутривенной инфузионной терапии сопутствующей патологии и имеющихся обменных расстройств.

При аорто-бедренных реконструкциях используют синтетические протезы. Выбор вида операции зависит от одно- или двухстороннего характера поражения подвздошных артерий. При двухсторонней протяженной окклюзии обеих подвздошных артерий выполняется бифуркационное аорто-бедренное шунтирование.

В случаях тяжелого состояния пациентов при КИНК возможно и одностороннее шунтирование: в этих ситуациях мы выполняем вмешательство из параректального внебрюшинного доступа под эпидуральной анестезией. Больных активизируем в тот же или на следующий день.

При противопоказаниях к аорто-бедренной реконструкции выполняется и перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное или подключично-бедренное шунтирование. В случаях сочетанного поражения аорты, подвздошной и бедренной артерий предпочтительно выполнять одновременно шунтирование аорто-бедренно-подколенных сегментов.

При реконструктивных операциях на артериях ниже паховой складки в бедренно-подколенном, подколенно-тибиальном сегментах вмешательство может включать профундопластику, бедренно-подколенное шунтирование и различные виды бедренно-тибиальных вмешательств с использованием собственной вены больного, как в положении инверсии, так и in situ.

Как правило, четкого контрастирования дистального артериального русла достичь не удается, поэтому выполняется интраоперационная ангиография или ревизия состояния сосудов во время вмешательства. Во всех случаях бедренно-подколенных реконструкций ниже щели коленного сустава, бедренно-берцовых и бедренно-стопных мы используем вену in situ.

При завершении операции, как правило, проходимость дистального анастомоза проверяется выполнением интраоперационной ангиографии, ангиоскопии или ультразвуковых методов исследования.

У больных с высоким риском осложнений или ухудшением состояния из-за тяжести сопутствующей патологии при наличии участка сосуда с ограниченной окклюзией или выраженным стенозом применяется щадящая методика эндартерэктомии.

Реконструктивные сосудистые операции — метод выбора в лечении больных с критической ишемией конечностей. У них возникает необходимость в «срочном» шунтировании окклюзированного сегмента магистрального сосуда. Основной проблемой для хирурга служит определение достаточных путей оттока в зоне предполагаемой реконструктивной операции.



Также следует отметить существенное влияние на успех подобных вмешательств квалификации и опыта сосудистого хирурга. По нашему мнению, их сложность соизмерима с операциями на коронарных или сонных артериях.

При невозможности выполнения реконструктивных операций на окклюзированных подколенной и берцовых артериях возможно восстановление кровоснабжения путем артериализации венозного русла стопы. При этом используется два вида вмешательства: артериализация поверхностной и артериализация глубокой венозных систем.

Принципиально новый вид операций при дистальном поражении артерий голени в условиях критической ишемии нижних конечностей был разработан и применен в клинической практике сосудистым отделением Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Принцип операции заключается во включении в артериальное русло венозной системы ишемизированной стопы через большую подкожную вену.

Эффективность подобного вмешательства оказалась очень высокой, положительный результат достигнут у 79% больных тромбангиитом и 93% атеросклерозом. Лишь в 20% случаев пришлось выполнить «экономную» ампутацию на уровне стопы или пальцев. При явлениях гангрены либо развитии тромбофлебита эта методика невыполнима.

Известно также много других способов прямых реконструкций с реверсированной веной, по методике in situ, с использованием разгрузочных артериовенозных фистул в зоне дистального анастомоза. Одновременно используются способы непрямых реваскуляризаций — реваскуляризирующая остеотрепанация, пересадка пряди большого сальника на ножке, различные другие виды артериализации.

В клиническую практику внедрен способ хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий голени, когда дистальный анастомоз вены in situ накладывается с одной из артерий голени и одновременно сохраняется венозный сброс.

Использование такого способа позволяет выполнять реконструктивные операции при полной окклюзии одной из артерий голени, а также при проксимальных окклюзиях обеих артерий голени и высоком периферическом сосудистом сопротивлении. Наличие дополнительного сброса крови в вену за счет анастомоза «бок в бок» значительно снижает риск тромбоза реконструкции, существенно продлевает срок функционирования шунта (рис. 1). Исключаются ранние тромботические осложнения.

Восстановление кровоснабжения в дистальном артериальном русле при критической ишемии нижних конечностей подобным способом позволяет восстановить артериальный кровоток у больных при небольшой емкости дистального русла и высоком периферическом сопротивлении.

Способ позволяет выполнить реконструктивную операцию с хорошим эффектом у подавляющего большинства больных в случаях неудовлетворительных путей оттока, при окклюзиях артерий голени, несостоятельности дистального русла. При этом у больных восстанавливается кровообращение в нижней конечности, регрессируют ишемия и трофические расстройства.

Использование данного способа позволяет расширить контингент пациентов, подвергающихся сосудистой реконструкции, которые ранее считались бесперспективными.

К сожалению, применение различных способов реваскуляризации не всегда позволяет восстановить кровообращение в конечности. Это обстоятельство диктует поиск новых способов реконструктивных вмешательств у пациентов с дистальными окклюзиями артерий голени. У этой категории больных особо остро стоит вопрос об окклюзии шунтов. Случаи тромбозов трансплантатов следует делить на ранние (до 1 месяца) и поздние (более 1 месяца) после хирургического вмешательства.

Причины их самые разнообразные: во-первых, технические ошибки и погрешности выполнения операций, неадекватная оценка состояния дистального артериального русла, неправильный подбор шунта и прочее. При раннем тромбозе шунта целесообразно предпринять попытку ревизии анастомозов, тромбэктомии и исправления реконструкции.
10.1.jpg
Рис. 1. Способ хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей: а — схема оперативного вмешательства; б — ангиограмма, выполненная спустя IS месяцев мосле операции. Контрастирован дистальный артериовенозный анастомоз с сохраненным сбросом в пену

Адекватное систематическое наблюдение больных после выполненных реконструктивных операций, контроль функционирования шунта и состояния конечности, подбор препаратов для консервативной терапии — задачи ангиологов поликлиник. Обычно эти пациенты наблюдаются постоянно, посещая хирурга-ангиолога 3—4 раза в год, а при необходимости и чаще.

Консервативная терапия.

Лечение с использованием различных фармацевтических средств у больных с критической ишемией начинают с первых дней пребывания больного в стационаре, независимо от того, будет выполняться хирургическая реконструкция или эндоваскулярное пособие.

К принятой схеме относится назначение дезагрегантных препаратов (иногда больные уже принимают эти препараты пожизненно по поводу церебральной или кардиальной ишемии), низкомолекулярных декстранов и пентоксифилина (трентала). При сахарном диабете и синдроме диабетической стопы эффективно назначение сулодексида (Вессел Дуэ Ф).

К сожалению, следует констатировать, что сама по себе консервативная терапия недостаточно эффективна при лечении критической ишемии нижних конечностей в ближайшем и тем более отдаленном периоде.

В этом плане определенные надежды дает лечение вазапростаном, которое у больных с критической ишемией также целесообразно проводить в сочетании с хирургической реконструкцией. Обычно этот препарат начинают использовать в качестве предоперационной меры подготовки, а затем продолжают после выполнения оперативной реваскуляризации.

Препарат наиболее эффективен при поражении артерий голени. Длительность лечения — от 10 до 20 и более дней в дозе от 20 мкг до 80 мкг в сутки, которую вводят внутривенно разведенной в 200 мл физиологического раствора. Под влиянием лечения вазопростаном больные отмечают уменьшение болей, ускорение заживления трофических язв. Препарат применяют и в случаях отказа больных от оперативного лечения при тромбозе трансплантата.

Консервативная терапия крайне важна после выписки больного из стационара: показан постоянный прием препаратов ацетилсалициловой кислоты в дозе 50— 100 мг в сутки, пентоксифилин в дозе 1200 мг (может быть использован трентал-400 или вазонит-600 в такой же суммарной дозе) курсами в течение 2—3 месяцев 2 раза в год.

Ампутация конечности является необходимой при невозможности реваскуляризации, а также в случае обширного некроза тканей конечности. Она выполняется только после осмотра больного сосудистым хирургом, в тех случаях, когда исчерпаны все возможности спасения конечности.

Вместе с тем ампутация конечности — очень тяжелое вмешательство для пациентов преклонного возраста. Смертность в раннем послеоперационном периоде после ампутации нижней конечности до настоящего времени высокая — от 5 до 17%. До 10% больных после ампутаций, выполняемых выше коленного сустава и до 20%— ниже колена, нуждаются в дополнительном хирургическом лечении длительно незаживающих ран.

Ампутация дает более высокую смертность у диабетиков. Последующая, как правило, в течение года после первой, ампутация противоположной нижней конечности наблюдается очень часто, более чем в 50% случаев.

Хирургическая реваскуляризация, как метод сохранения конечности, — эффективная стратегия, она способна улучшить качество жизни у большинства пациентов с КИНК. Такая операция очень часто связана с длительным восстановлением кровоснабжения конечности, потенциальной потерей подкожной вены (которая могла бы быть необходима в будущем для аортокоронарного шунтирования (АКШ)), хроническим отеком нижних конечностей и еще более худшей ситуацией, когда хирург терпит неудачу.

Осложнения, которые встречаются при выполнении шунтирования ниже паховой складки, могут иметь следующие возможные результаты: смертность — от 1,3 до 6%, острый инфаркт миокарда — от 1,9 до 3,4%, раневые осложнения — от 10 до 30% и тромбоз вены — до 15%. Несмотря на успешный результат шунтирующих операций, ампутация все еще вынужденно выполняется в 10—40% случаев.

И.П. Дуданов, А.В. Карпов, М.Ю. Капутин
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия