Клиническая картина тромбоэмболии легочных артерий

05 Апреля в 12:35 920 0


Клинические проявления ТЭЛА зависят от ряда факторов: локализации эмболов, степени нарушения лёгочной перфузии и гемодинамики, наличия инфаркта лёгкого и инфарктной пневмонии, исходного состояния больного, сопутствующих заболеваний, а также времени, прошедшего с момента эмболии. Клинические признаки, несмотря на их неспецифичность, дают основание заподозрить заболевание и ориентировочно судить о локализации поражения.

Эмболия дистальных ветвей лёгочных артерий у подавляющего большинства больных проявляется симптомами инфарктной пневмонии. Для неё характерны резкие «плевральные» боли в груди, усиливающиеся при дыхании, умеренная одышка, кашель со скудной мокротой, гипертермия. Кровохарканье, считающееся типичным симптомом, наблюдают лишь в трети случаев. При физикальном исследовании выявляют притупление перкуторного звука, влажные хрипы, иногда шум трения плевры.

В значительной доле случаев ТЭЛА инфаркт лёгкого не развивается, что затрудняет диагностику. Клинические симптомы полностью отсутствуют у 60% больных с эмболией долевых и сегментарных лёгочных артерий. При появлении признаков инфарктной пневмонии следует учитывать, что тромбоэмболия произошла за 2—3 дня до этого момента (время, необходимое для формирования инфаркта).

На фоне сопутствующей патологии сердца эмболическая окклюзия дистальных отделов сосудистого русла лёгких может проявляться коллапсом и симптомами правожелудочковой недостаточности.

Особое значение представляет симптоматика тромбоэмболии лёгочного ствола и его главных ветвей, которую обычно называют массивной. Известен классический синдром массивной эмболии: внезапный коллапс, появление болей за грудиной, удушье, цианоз лица и верхней половины туловища. Но этот полный симптомокомплекс наблюдают лишь у 15% больных с тромбоэмболией главных лёгочных артерий. Значительно чаще встречают один или два признака. Коллапс или обморочное состояние регистрируют в 50% случаев. Диффузный цианоз можно обнаружить при осмотре менее чем у трети пациентов. Развитие последнего связано с обширной эмболической блокадой сосудистого русла лёгких и выраженной гипоксемией. Гипоксемия может усугубляться сбросом крови через открытое овальное окно, начинающее функционировать в условиях остро развившейся гипертензии малого круга кровообращения.

В 50% наблюдений массивной тромбоэмболии отмечают выраженную бледность кожных покровов. Этот симптом возникает вследствие спазма периферических сосудов в ответ на резкое снижение СВ. Акцент II тона над лёгочной артерией регистрируют, как правило, при систолическом давлении в малом круге выше 50 мм рт.ст. Признаки правожелудочковой недостаточности (увеличение печени, набухание и пульсация яремных вен) выявляют в тех случаях, когда из кровоснабжения выключается более 60% артериального русла лёгких.


Обычно наблюдают прямую пропорциональную зависимость между объёмом эмболической обструкции, частотой дыхания и пульсом. Значительные тахипноэ (более 40 дыхательных движений в минуту) и тахикардия (более 120 в минуту) — крайне неблагоприятные прогностические признаки. Несмотря на выраженную одышку, больные с лёгочной эмболией предпочитают лежать и не занимают положение ортопноэ, что отличает их от пациентов с одышкой кардиальной природы. Между тем иногда встречают случаи массивной ТЭЛА без существенной одышки, но с симптомами малого СВ; стойкой артериальной гипотензией, тахикардией, бледностью кожных покровов.

У 30% больных с ТЭЛА симптомы малого СВ сочетаются с признаками инфаркта лёгких (плевральные боли, гипертермия, кровохарканье). Это объясняется фрагментацией большого тромбоэмбола и миграцией его частей в дистальные отделы артериального русла, а также предшествующими мелкими ТЭЛА. Анамнез и данные физикального исследования позволяют достаточно уверенно заподозрить ТЭЛА у пациентов без тяжёлых сопутствующих заболеваний сердца и лёгких. Внезапное начало болезни с развитием коллапса, боли за грудиной, диффузный цианоз или резкая бледность кожных покровов, набухание и пульсация шейных вен, акцент II тона над лёгочной артерией, быстрое увеличение печени и границ сердца с появлением эпигастральной пульсации указывают на массивный характер поражения артериального русла лёгких. Об этом же свидетельствует значительное увеличение частоты дыхания (свыше 30 в минуту) и пульса (более ПО в минуту).

При сопутствующей сердечно-лёгочной патологии на ТЭЛА указывают внезапное ухудшение состояния, выраженная одышка и тахикардия. Диагноз лёгочной эмболии легче поставить при наличии признаков венозного тромбоза, но следует иметь в виду, что в 50% случаев ТЭЛА клинические симптомы тромботического поражения системы нижней полой вены отсутствуют, т.е. оно протекает бессимптомно.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия