Клиническая картина травм сердца

07 Марта в 14:52 683 0


Проникающие ранения сердца

Диагноз проникающего ранения сердца необходимо подозревать при любом проникающем ранении грудной клетки ножом или пулей. Это особенно важно, когда место входа располагается медиальнее соска спереди и медиальнее лопатки сзади. Необходимо тщательно осмотреть грудную клетку, так как мелкие колотые раны стилетами бывает трудно распознать. 

Клинически проникающие ранения сердца могут проявляться как отсутствием нарушений кровообращения, так и острой сердечно-сосудистой недостаточностью и кардиопульмональным шоком. Расширение вен шеи, приглушенные тоны сердца и гипертензия - составные части классической триады Бека у больных с развернутой картиной тампонады сердца. Признак Куссмауля (парадоксальное инспираторное расширение шейных вен при выдохе) - еще один ее классический признак. Когда потеря крови превышает 40-50% от внутрисосудистого объема, может произойти остановка сердечной деятельности. 

По сей день обсуждают вопрос о том, что тампонаду сердца одновременно можно считать защитным фактором, который имеет патогенетическое значение: с одной стороны, препятствует кровопотере, с другой стороны, приводит к сдавлению сердца и кардиопульмональному шоку, ухудшающему исход проникающего ранения сердца. Медицинским работникам приемных отделений важно знать, что травмы сердца могут иметь очень изменчивую клиническую картину. Если позволяет состояние больного, необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки либо воспользоваться другим методом оценки состояния сердца (трансторакальная ЭхоКГ, МРТ и/или КТ). 

Однако большинство больных с проникающими ранениями сердца поступают в приемное отделение в тяжелом и нестабильном состоянии (в том числе с тампонадой сердца), часто с необходимостью проведения реанимационных мероприятий. Следовательно, диагностика должна быть нацелена на поиск причины нарушения кровообращения или шока. 

Общепринятый подход при диагностике тампонады сердца заключается в выполнении трансторакальной ЭхоКГ из подгрудинного доступа. Хирургический осмотр относят к диагностическим подходам второй линии. 2D-ЭхоКГ - также метод выбора при диагностике проникающих ранений сердца (точность составляет 90%, специфичность - 97% и чувствительность - 90% у гемодинамически устойчивых больных). Диагностическая ценность ЭхоКГ существенно снижается при наличии гемопневмоторакса. Однако ЭхоКГ необходимо выполнять как у стабильных, так и нестабильных больных с подозрением на проникающее ранение сердца, что позволяет хирургу непосредственно переходить к срединной стернотомии. 

Тупая травма сердца

Тупая травма сердца проявляется целым рядом клинических состояний, обычно в сочетании с полиорганным поражением. Больные с тупой травмой сердца могут предъявлять жалобы на боль в области сердца различной степени выраженности, у них могут возникать аритмии, симптомы недостаточности клапанов, ИМ, внутрисердечных шунтов, возможно развитие полной картины тампонады перикарда и шока вследствие обильного кровотечения. Наиболее важный показатель при оценке больного - состояние гемодинамики. 


Неизмененная ЭКГ и нормальное АД практически исключают возможность серьезного повреждения сердца. Гемодинамические нарушения могут быть связаны с потерей крови, вызванной дополнительными повреждениями, но прежде всего следует исключить тампонаду сердца. Классический признак "bruit de Moulin" отражает аускультативную картину сокращения сердца в частично заполненном воздухом и кровью перикарде - "всплеск мельничного колеса". Для обследования нестабильного больного с подозрением на тупую травму сердца в большинстве случаев еще в приемном покое немедленно выполняют ЭхоКГ. Если с помощью ЭхоКГ удается выявить механическую причину артериальной гипотензии, требуется срочное хирургическое вмешательство. 

Остается неясным, насколько важно выявлять изменения у асимптомных больных, а также какой метод лучше для этого использовать. Только у 1-20% асимптомных больных развиваются осложнения, требующие лечения. Одним из осложнений может быть образование аневризмы ЛЖ после контузии сердца. Таким образом, трансторакальная ЭхоКГ, ЭКГ, определение уровня маркеров повреждения миокарда - необходимые методы обследования больного в стабильном состоянии. Неизмененная ЭКГ помогает выявлять пострадавших с незначительным риском осложнений. 

Изменения на ЭКГ считают недостаточно специфичными и малочувствительными для выявления серьезных нарушений со стороны миокарда, но они имеют важное отрицательное предсказательное значение для оценки риска осложнений со стороны сердца. У асимптомных больных с подозрением на травму сердца необходимо определять маркеры повреждения миокарда (например, тропонин-I). Однако сведения, подтверждающие ценность данных исследований для уточнения диагноза травмы сердца, отсутствуют. В настоящее время всем больным с подозрением на тупую травму сердца при поступлении необходимо записывать ЭКГ, а ЭхоКГ следует выполнять больным с нарушением гемодинамики. 

При дифференциальной диагностике между тупой травмой сердца и разрывом аорты необходимо выполнить ЭхоКГ и КТ. Наличие нормальной ЭКГ позволяет прекратить дальнейший диагностический поиск, так как риск наличия тупой травмы, требующей какого-либо лечения, в этом случае невелик. Для диагностики тупой травмы сердца и предсказания вероятности развития ее осложнений не показано выполнение каких-либо иных инструментальных и лабораторных исследований.

Christoph A. Nienaber, Ibrahim Akin, Raimund Erbel и Axel Haverich
Заболевания аорты. Травмы сердца и аорты
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия