Клиническая картина расслаивающей аневризмы аорты

07 Марта в 12:48 968 0


Залог успеха при лечении острого аортального синдрома, и в особенности расслаивающей аневризмы, - клиническая настороженность и правильные действия при постановке диагноза и осуществлении лечения. Острое расслоение аорты следует дифференцировать от ОКС, эмболии ЛА, пневмоторакса, пневмонии, костно-мышечной боли, острого холецистита, спазма или разрыва пищевода, острого панкреатита и перикардита (табл. 1). Типичный признак расслоения - острое возникновение боли тупого, распространяющегося или мигрирующего характера в груди или спине. Она может быть острой, режущей, рвущей или напоминающей удар ножом, но при этом наиболее специфичным признаком боли при расслаивающей аневризме считают ее внезапное возникновение. 

Согласно данным Международного регистра расслаивающей аневризмы, полученным на 464 больных, боль возникала в 95% случаев, причем у 85% больных внезапно. Резкая боль возникала у 64% больных, а классическая режущая или рвущая боль - у 51%. Наиболее часто она отмечалась пациентами в груди (73%), причем спереди чаще, чем сзади (61% и 36%, соответственно). Боль в спине возникала в 53% случаев, в животе - в 30%. Распространение боли вниз в направлении спины, живота, бедер и нижних конечностей указывает на развитие расслоения в дистальном направлении. 

Длительно существующая артериальная гипертензия часто сопутствует расслоению (при отсутствии заболеваний соединительной ткани). Клинические проявления острой расслаивающей аневризмы аорты часто проявляются нарушением кровоснабжения определенных органов вследствие обструкции боковых ветвей аорты. Более чем у трети больных с расслоением аорты возникают проявления, связанные с вовлечением в патологический процесс различных органов. Аортальная недостаточность возникала в 18-50% случаев расслоения проксимального отдела аорты. 

Острая и тяжелая недостаточность АК - вторая по частоте причина смерти (после разрыва аорты) больных с расслаивающей аневризмой аорты. У больных в этом состоянии обычно развиваются ОСН и кардиогенный шок. Аортальная недостаточность при расслаивающей аневризме аорты возникает в результате расширения корня и кольца аорты, надрыва кольца либо створок клапана, смещения одной из створок ниже линии закрытия клапана, потери поддерживающего аппарата створки и физического противодействия закрытию АК лоскутом интимы. 

Хотя у большинства больных с расслаивающей аневризмой аорты при поступлении уровень АД повышен, в 25% случаев происходит снижение систолического АД менее 100 мм рт. ст. Артериальная гипотензия и шок у больных с расслаивающей аневризмой, как правило, связаны с острой и тяжелой аортальной недостаточностью, разрывом аорты, тампонадой сердца либо обусловлены систолической дисфункцией ЛЖ. Разница пульса на симметричных периферических артериях - наиболее специфичный физикальный признак расслоения аорты, который выявляют у 38% больных. У каждого пятого больного с острой расслаивающей аневризмой при поступлении возникает обморок в результате тампонады сердца, выраженной артериальной гипотензии, обструкция сонных артерий. 

Цереброваскулярные проявления, ишемия конечностей, а также снижение пульсации на артериях обычно связаны с вовлечением в область расслоения устий ветвей аорты или с облитерацией истинного просвета аорты расширяющимся ложным просветом. В случае если нарушается кровоток по большому числу парных межреберных артерий, может возникать параплегия (табл. 2). 

Таблица 1
Опасные для жизни причины острой боли в груди 
  • Острый коронарный синдром
  • Расслоение аорты
  • Легочная эмболия
  • Напряженный пневмоторакс
  • Разрыв пищевода

Таблица 2
Клинические проявления расслоения аорты 
Артериальная гипотензия или шок вследствие:
  • гемоперикарда и тампонады сердца
  • кровотечения в средостение
  • острой аортальной недостаточности вследствие расширения фиброзного кольца аорты
  • разрыва аорты
  • лактат-цидоза
  • спинального шока
Острая ишемия миокарда/инфаркт вследствие окклюзии устий венечных артерий
Шум трения перикарда вследствие гемоперикарда
Обморок
Плевральный выпот или выраженный гемоторакс
Разница между давлением на левой и правой руке, снижение пульсации на артериях, синдром Лериша
ОПН вследствие расслоения почечных артерий
Ишемия брыжейки вследствие расслоения внутрибрюшинных артерий
Неврологические расстройства:
  • инсульт вследствие окклюзии сосудов дуги аорты
  • слабость в конечностях
  • неврологические нарушения вследствие ишемии спинного мозга
  • дисфония вследствие сдавления левого возвратного гортанного нерва


Повторная боль в животе, повышение уровня белков острой фазы и лактат дегидрогеназы в плазме крови - признаки вовлечения в процесс чревного ствола (возникает приблизительно в 8% случаев) либо верхней брыжеечной артерии (8-13%). Вовлечение почечной артерии может приводить к олигурии или анурии, а распространение расслоения обычно проявляется повторными эпизодами боли и ухудшением состояния больного. 

Снижение пульсации на артериях при физикальном обследовании выявляют у 20% больных, что рассматривают важным признаком возникающих осложнений и плохого прогноза (рис. 1). Диастолический шум, указывающий на недостаточность АК, выявляют примерно у 50% больных с расслоением проксимального отдела аорты. Признаки плеврального выпота, расширение яремных вен и парадоксальный пульс способствуют подтверждению диагноза. Основным клиническим проявлением заболеваниях при поступлении может быть шок, возникающий вследствие тампонады сердца, сдавления венечных артерий, острой недостаточности АК, потери крови и неизбежного уменьшения объема циркулирующей крови. 

Кривые выживаемости по Каплану-Майеру у больных со снижением пульсации на артериях и без нее. Кривые выживаемости по логранговому критерию у больных со снижением пульсации на артериях 1, 2, 3 и более отличаются от кривых у больных без дефицита пульса (p ‹0,03 и 0,004).
Рис. 1. Кривые выживаемости по Каплану-Майеру у больных со снижением пульсации на артериях и без нее. Кривые выживаемости по логранговому критерию у больных со снижением пульсации на артериях 1, 2, 3 и более отличаются от кривых у больных без дефицита пульса (p ‹0,03 и 0,004).

Таким образом, острую расслаивающую аневризму всегда необходимо рассматривать в качестве возможной причины заболевания у больных, поступающих в стационар с болью в груди или спине, необъяснимым обмороком, болью в животе, инсультом, остро возникшей СН, с разнице пульса на симметричных периферических артериях, а также признаками нарушения кровообращения внутренних органов и конечностей.

Christoph A. Nienaber, Ibrahim Akin, Raimund Erbel и Axel Haverich
Заболевания аорты. Травмы сердца и аорты
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия