Клиническая картина хронической венозной недостаточности нижних конечностей

05 Апреля в 13:26 2864 0


Осмотр больного с ХВН необходимо начинать с выяснения клинической симптоматики и тщательного сбора анамнестических сведений. Симптомы хронической венозной недостаточности можно разделить на объективные и субъективные. Наиболее яркие субъективные симптомы хронической венозной недостаточности — боль, тяжесть и быстрая утомляемость поражённой конечности. Эти ощущения появляются во второй половине дня, достигают максимума к вечеру, а после ночного отдыха полностью исчезают. Реже встречают ночные судороги в икроножных мышцах, локальные болевые ощущения в венозных узлах, парестезии.

К числу объективных симптомов относят, прежде всего, варикозное расширение поверхностных вен. Изменения можно выявить как в сосудах кожи и верхнего слоя подкожной клетчатки (телеангиэктазии и ретикулярный варикоз), так и в крупных притоках или самих стволах магистральных подкожных вен (типичный варикоз). Объективный симптом — отёк дистальных отделов конечности, один из первых признаков декомпенсации заболевания. Признаком тяжёлых нарушений венозного оттока считают трофические расстройства — гиперпигментацию кожи, склероз (уплотнение) подкожной клетчатки и кожную язву. Типичное место их локализации при хронической венозной недостаточности — медиальная поверхность нижней трети голени. Трофические расстройства при венозной патологии имеют чёткую стадийность течения — от пигментации кожи к липодерматосклерозу и венозной язве.

Во время сбора анамнеза особое внимание необходимо обращать на последовательность появления беспокоящих больного симптомов. При варикозной болезни первым признаком заболевания обычно становится узловатая трансформация подкожных вен (рис. 1). Со временем (обычно через 5—10 лет от начала заболевания) появляются и другие симптомы ХВН. Редко, в основном у пациентов с повышенной массой тела, субъективная симптоматика предшествует манифестации варикоза. У полных людей эти вены обычно скрыты глубоко в подкожной клетчатке и не доступны осмотру и пальпации.

Фото пациента с варикозной болезнью.  Видно варикозное расширение вен в бассейне большой подкожной вены.
Рис. 1. Фото пациента с варикозной болезнью. Видно варикозное расширение вен в бассейне большой подкожной вены.
 
Иная последовательность развития симптомов характерна для посттромбофлебитической болезни. Первый и самый яркий признак этого заболевания — отёк. Варикозная трансформация подкожных вен развивается только по прошествии нескольких лет от начала заболевания, в то время как до их появления отмечают типичные явления венозного застоя — отёк, боли, трофические расстройства (рис. 2). 

Фото пациента с посттромбофлебитической болезнью.  Отмечаются выраженный отёк нижней конечности и обширные трофические  расстройства.
Рис. 2. Фото пациента с посттромбофлебитической болезнью. Отмечаются выраженный отёк нижней конечности и обширные трофические расстройства.

Определённое значение в клинической диагностике венозной патологии имеет оценка суточной динамики некоторых субъективных симптомов (таких как боль, тяжесть, быстрая утомляемость, судороги в икроножных мышцах). Как правило, утром, после ночного отдыха пациенты с ХВН не испытывают неприятных ощущений в нижних конечностях. Симптоматика венозного застоя развивается во второй половине дня, после длительной нагрузки (особенно ортостатической).

В социально-бытовом анамнезе пациента важно выявить факторы, предрасполагающие к развитию и рецидиву ХВН, — тяжёлый физический труд, беременность (в том числе и перенесённая), приём гормональных контрацептивов или средств заместительной гормонотерапии в периоде менопаузы.


В течение нескольких десятилетий непременным атрибутом флебологического обследования считали проведение так называемых функциональных проб, направленных на выявление особенностей поражения венозной системы физикальным путём. На сегодняшний день необходимости в проведении большинства этих приёмов нет. Определённое практическое значение сохранили лишь кашлевая (Гаккенбруха), пальпаторно-перкуссионная и трёхжгутовая пробы.
  • Первый приём (рис. 3) проводят, пальпируя проекцию приустьевого отдела большой подкожной вены в верхней трети бедра при покашливании пациента. Если остиальный клапан несостоятелен, определяют обратную волну крови.
  • Недостаточность клапанного аппарата большой подкожной вены демонстрирует пальпаторно-перкуссионная проба (рис. 4).
  • С помощью трёхжгутовой пробы можно определить зоны локализации несостоятельных перфорантных вен. Для этого больному, находящемуся в горизонтальном положении, после опорожнения поверхностных вен накладывают три жгута: первый — на верхнюю треть бедра, второй — над коленом, третий — тотчас ниже коленного сустава. После наложения жгутов больного переводят в вертикальное положение. Заполнение вен между жгутами свидетельствует о наличии в этом сегменте несостоятельных перфорантных вен. Для более точного определения их расположения требуется поступательное смещение жгутов в соответствующем направлении. Опытный хирург выявляет недостаточные перфорантные вены путем пальпации дефектов фасции голени (рис. 5).
Бурное развитие диагностических технологий во второй половине XX века привело к появлению высокоточных способов инструментального исследования венозного русла нижних конечностей.

Кашлевая  проба Гаккенбруха; при  несостоятельности клапанов большой подкожной  вены кашлевой толчок  определяется по ходу сосуда на бедре.
Рис. 3. Кашлевая проба Гаккенбруха; при несостоятельности клапанов большой подкожной вены кашлевой толчок определяется по ходу сосуда на бедре.

Пальпаторно-перкуссионная проба ощущение сосудистого толчка, воспринимаемое пальцами кисти врача, pacпoлaгaемыми на медиальной поверхности голени, при  толчкообразных движениях, наносимых на бедро другой рукой, свидетельствует о несостоятельности клапанов большой подкожной вены.
Рис. 4. Пальпаторно-перкуссионная проба ощущение сосудистого толчка, воспринимаемое пальцами кисти врача, pacпoлaгaемыми на медиальной поверхности голени, при толчкообразных движениях, наносимых на бедро другой рукой, свидетельствует о несостоятельности клапанов большой подкожной вены. 

Пальпация дефекта и фасции голени, через который проходит недостаточная перфорантная вена
Рис. 5. Пальпация дефекта и фасции голени, через который проходит недостаточная перфорантная вена

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия