Классификация тромбоэмболии легочных артерий

05 Апреля в 12:53 2274 0


В классификации (табл. 1) учтены такие факторы, как локализация и распространённость эмболической обструкции, а также состояние гемодинамики. Эти критерии влияют на прогноз и определяют выбор метода лечения. При определении локализации эмболии учитывают её проксимальный уровень, определяющий тяжесть заболевания и тактику лечения.

Таблица 1
Классификационно-оценочные критерии ТЭЛА (по B.C. Савельеву, 1985)
I. Локализация 
А. Проксимальный уровень эмболической окклюзии: 
  • сегментарные артерии; 
  • долевые артерии; 
  • главные лёгочные артерии и лёгочный ствол. 
Б. Сторона поражения:
  • левая; 
  • правая; 
  • двустороннее 
II. Степень нарушения перфузии лёгких 
Степень 
Ангиографический 
индекс, баллы 
Перфузионный дефицит, 
% 
1 (лёгкая)
2 (средняя)
3 (тяжёлая)
4 (крайне тяжёлая) 
До 16
17-21
22-26
27 и более 
До 29
30-44
45-59
60 и более 

III. Характер гемодинамических расстройств 
Гемодинамические
расстройства
Давление в правом желудочке, мм рт.ст.Сердечный
индекс, л/мин-м2
систолическое 
конечное 
диастолическое
Умеренные
или без них
Выраженные
Резко выраженные 
Ниже 40

40-59
60 и выше
Ниже 10

10-20
21 и выше 
3,0 и выше

2,5-2,9
Ниже 2,5 

IV. Осложнения 
  • Инфаркт лёгкого (инфарктная пневмония). 
  • Парадоксальная эмболия большого круга кровообращения. 
  • Хроническая постэмболическая лёгочная гипертензия
Для ТЭЛА характерно множественное поражение с полной или частичной окклюзией сосудов различного калибра, определяемое на основании оценки степени нарушения перфузии лёгких. Этот показатель оценивают по ангиограммам с помощью ангиографического индекса Миллера и по радионуклидным сканограммам с помощью оценки перфузионного дефицита. При лёгкой степени нарушения перфузии их величины — до 16 баллов и 29% соответственно. При таком объёме поражения у исходно здоровых лиц показатели давления в правых полостях сердца и лёгочном стволе не выходят за пределы нормы. Это позволяет считать указанные величины тем пороговым уровнем, превышение которого вызывает возникновение гипертензии в малом круге кровообращения.


Величины ангиографического индекса и перфузионного дефицита 27 баллов и 60% (и выше) характеризуют крайне тяжёлую степень нарушения лёгочной перфузии (критический уровень), при которой распространённость эмболической окклюзии ведёт к значительному снижению СВ, эта степень прогностически наиболее неблагоприятна. При тяжёлой степени, когда ангиографический индекс составляет от 22 до 26 баллов, а перфузионный дефицит от 45 до 59%, обычно нет непосредственной опасности для жизни больного, но персистирующая артериальная окклюзия приводит к выраженной хронической лёгочной гипертензии.

При одной и той же распространённости эмболической окклюзии реакция сердечно-сосудистой системы может быть различной. Поэтому в качестве третьего критерия взяты гемодинамические расстройства, их выраженность определяет прогноз. Тяжесть этих расстройств оценивают по результатам измерения давления в правом желудочке и лёгочном стволе. Используют и данные определения СВ. Гемодинамические расстройства у пациентов с системной артериальной гипотензией считают резко выраженными при любом уровне давления в малом круге кровообращения.

В острой стадии заболевания величину систолического давления в нравом желудочке, равную 60 мм рт.ст., считают критической. Систолическое давление выше 75 мм рт.ст., зарегистрированное в ближайшем постэмболическом периоде, всегда указывает на наличие сопутствующей сердечно-лёгочной патологии либо отражает рецидивирующий характер эмболии.

Четвёртым критерием классификации служат осложнения тромбоэмболии. Иногда термин «инфаркт лёгкого» употребляют в качестве синонима эмболии лёгочной артерии. Отождествлять эти понятия нельзя, так как инфаркт развивается далеко не во всех случаях тромбоэмболии. Поэтому он и отнесён к осложнениям ТЭЛА. Учитывают и парадоксальную эмболию большого круга кровообращения. У больных, перенёсших массивную эмболию, весьма реальна опасность развития такого осложнения, как хроническая лёгочная гипертензия.

При невозможности проведения рентгеноконтрастного исследования лёгочных артерий и измерения гемодинамических параметров допустимо подразделение ТЭЛА на массивную, протекающую с явлениями сердечно-лёгочной недостаточности, и немассивную (эмболию мелких лёгочных артерий), проявляющуюся симптомами инфарктной пневмонии.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия