Хирургия аневризм восходящей аорты с аортальной недостаточностью, обусловленной аннулоаортальной эктазией

12 Ноября в 13:49 5057 0


Аннулоаортальная эктазия — термин, впервые предложенный Дентоном Кули, подразумевает под собою патологическое расширение всех структур аортального клапана, т.е. его фиброзного кольца, синусов Вальсальвы, синотубулярного гребня. При этом расширяется и начальный отдел восходящей аорты, а форма аневризмы приближается к грушевидной и как бы вколоченной в выходной отдел левого желудочка.

Подобная аневризма наиболее характерна для патологии, в основе которой лежат дегенеративные процессы стенки аорты при синдроме Марфана и Гзеля—Эрдгейма. В основе реконструктивных операций при этой патологии лежат принципы замены аортального клапана и восходящей аорты клапансодержащим кондуитом с реимплантацией или протезированием устий коронарных артерий.

Разработка и внедрение новых хирургических техно-логий и кондуитов позволили принципиально решить вопрос об оказании радикальной помощи этой крайне тяжелой категории больных.

Операцию начинают с полной срединной стернотомии. Одновременно обнажают общую бедренную артерию, которую готовят для канюляции, беря на турникет. Подключение венозных канюль осуществляют через правое предсердие. Для этого после вскрытия перикарда нижнюю полую вену канюлируют через стенку правого предсердия ближе к ее устью, а верхнюю не через ушко, как при обычных операциях на сердце, а через предсердие у основания ушка. Левый желудочек дренируют через правую верхнюю легочную вену.

У больных с гигантской аневризмой аорты стернотомию следует выполнять очень осторожно ввиду возможной травмы аорты, интимно прилегающей к задней поверхности грудины. В этих случаях доступ к сердцу лучше выполнять после начала искусственного кровообращения по схеме «бедренная вена— бедренная артерия» с последующим переходом на стандартный путь забора крови в аппарат.

В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН хорошо себя зарекомендовал метод чрезбедренного проведения венозной канюли в правое предсердие под контролем ЧПЭхоКГ. Метод оказался эффективным и безопасным для больного. При этом для осуществления расчетного режима ИК в венозный контур АИКа включают центрифужный насос «Био-Памп», обеспечивающий активный венозный возврат крови в АИК.

Для больных с синдромом Марфана или Эрдгейма с аневризмой восходящего отдела аорты и аортальной недостаточностью весьма характерен внешний вид аорты после хирургического доступа к ней (рис. 9). Аневризма как бы «вколочена» в сердце, и наибольший ее диаметр находится на уровне ушка правого предсердия. Место наибольшего истончения стенки аорты обычно соответствует серому участку на внешней поверхности аневризмы.

Типичная его локализация — переднеправая часть аорты. После начала ИК по схеме «полые вены — бедренная артерия» и дренирования левого желудочка через правую верхнюю легочную вену аорту пережимают сразу ниже брахиоцефального ствола. Стенку аорты рассекают продольно по передней ее части, начиная от нижнего отдела ушка правого предсердия.

После выхода на расчетную производительность АИКа аорту пережимают у брахиоцефального ствола. Затем продольно рассекают стенку аневризмы. Разрез начинают у ушка правого предсердия и ведут вверх по переднеправой стенке до неизмененных отделов аорты, где надсекают поперечно на половину окружности.

Коронарным отсосом и работающим дренажем в левом желудочке создают «сухое» поле для последующих хирургических манипуляций. 8 устья коронарных артерий вставляют катетеры для селективной кардиоплегии, инфузируя 1000 мл кардиоплегического раствора.

8.9.jpg
Рис.9. Внешний вид восходящей аорты у больного с синдромом Марфана.

После выполнения кардиоплегии производят ревизию аортального клапана. При аортальной недостаточности, обусловленной аннулоаортальной эктазией, обнаруживается несмыкание створок клапана.

Далее проводят операцию по методике Бенталла де Боно. Суть операции состоит в замене аортального клапана и восходящей аорты клапансодержащим кондуитом с реплантацией в бок сосудистого протеза кондуита устий коронарных артерий. Операцию производят внутри аневризматически расширенной аорты. В основном мы применяем кондуит «Carbo-Seal™» фирмы SULZER MEDICA (Канада). 18 больным имплантирован биокондуит.

Фиксация кондуита к фиброзному кольцу аортального клапана.

Створки аортального клапана иссекают ножницами или скальпелем с оставлением 3-5 мм ткани у их основания. Шаблонами измеряют диаметр фиброзного кольца аортального клапана и берут кондуит с клапаном на 4—б мм меньше диаметром, чем фиброзное кольцо.

Кондуит фиксируют к фиброзному кольцу аортального клапана за манжетку протеза либо отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках, либо Z-образными швами. Мы предпочитаем использовать непрерывный обвивной шов ввиду его лучшей герметичности и быстрого выполнения (в течение 12— 15 мин).

Для этого шва используем полипропиленовую нить 2/0 с иглами 17 или 22 мм. Шить начинают от комиссуры между левой и правой коронарными створками «на себя», беря до 5 мм фиброзного кольца клапана с остатками левой коронарной створки.

Расстояние между стежками 3—5 мм. После прохождения комиссуры между некоронарной (задней) и правой коронарной створками шитье продолжают противоположной иглой. После фиксации клапана производят тщательный осмотр шва, проверяя его герметичность, при необходимости накладывая дополнительные узловые швы.

Реплантация устий коронарных артерий в бок протеза.

Первоначально анастомозируют в протез устье левой коронарной артерии. В проекции устья в про-тезе острым скальпелем или специальным устройством для выжигания (поставляется вместе с кондуитом) вырезают округлое отверстие диаметром на 5—б мм больше диаметра устья коронарной артерии. Полипропиленовой нитью 4/0 с иглами 17 мм на расстоянии сшивают заднюю стенку анастомоза, прошивая все слои стенки аорты у устья с расстоянием между стежками 3 мм, не доходя 3 мм до устья.



Нити растягивают в стороны, подтягивая протез к устью артерии, при этом задняя стенка анастомоза герметизируется. Остальные отделы анастомоза формируют поочередно разными концами нити. Необходимо уделять особое внимание этому анастомозу, ибо по завершении операции он становится недоступен для наложения дополнительных швов. Швы здесь надо накладывать сразу надежно с уверенностью в герметичности анастомоза! (рис. 10)

Далее формируют отверстие в протезе над устьем правой коронарной артерии и тем же способом анастомозируют его в бок протеза.

Реплантация мобилизованных устьев коронарных артерий в бок протеза (техника «кнопки»).

При низко расположенных устьях коронарных артерий, при измененной стенке аорты в этом месте, пред-почтительней, наряду с операцией Каброля, использовать мобилизацию устьев коронарных артерий со стенкой аорты, их дистальную дистопию и вшивание в бок протеза с тефлоновыми прокладками. Эта техника незаменима при стенозе устьев коронарных артерий, когда перед вшиванием артерий требуется выполнить эндартерэктомию.

8.10.jpg
Рис. 10. Этапы формирования анастомоза устья левой коропной артерии в бок сосудистого протеза кондуита

Аорту мобилизуют от легочной артерии, начиная отбрахиоцефального ствола и заканчивая у устья левой коронарной артерии. После пережатия аорты и выполнения кардиоплегии разрез стенки аорты ведут по направлению к устью правой коронарной артерии. Затем аорту пересекают поперек на 1 см выше устьев коронарных артерий и на 1,5 см ниже зажима на аорте. Отсеченный участок аорты с аневризмой удаляют.

Устья коронарных артерий вырезают ножницами из аорты с оставлением 1 см ободка стенки аорты вокруг устьев. Коронарные артерии аккуратно мобилизуют от окружающей жировой клетчатки на протяжении 1,5— 2 см от аорты. При наличии бляшки в устье коронарной артерии выполняют эверсионную эндартерэктомию.

После фиксации клапана кондуита к фиброзному кольцу аортального клапана примеряют положение коронарной артерии на протезе во избежание ее натяжения и перекрута. В стенке протеза выжигают или вырезают округлое отверстие, равное диаметру устья коронарной артерии плюс 1 см.

Из тефлоновой заплаты толщиной 1 мм вырезают круг диаметром, равным диаметру площадки аорты с коронарной артерией. Внутри этого круга вырезают отверстие диаметром чуть больше диаметра коронарной артерии и соединяют его разрезом с наружной частью круга для последующего помещения этой прокладки на коронарную артерию на наружной поверхности за обод-ком аорты (рис. 11).

Располагая эту конструкцию на наружной стенке протеза над отверстием в нем, выполняют анастомоз непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0 с иглами 17 мм. Шитье осуществляют снаружи, проводя иглу через тефлоновую заплату и стенку аорты внутрь протеза и выводя через стенку протеза наружу. Заплату и стенку аорты прокалывают, отступив 5 мм от края, расстояние между стежками 3 мм. Обычно при этом способе фиксации удается достигнуть надежной герметичности анастомоза.

8.11.jpg
Рис. 11. Имплантация устий коронарных артерий в бок сосудистого протеза кондуита с использованием техники «кнопки»

Наложение дистального анастомоза с аортой.

После определения необходимой длины сосудистого протеза его обрезают немного наискось с учетом, что переднеправая стенка аорты длиннее, чем заднелевая. Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 или 2/0 с иглами 26 мм. Расстояние между стежками должно быть 5 мм, а глубина захвата аорты — 10 мм. Сначала формируют заднюю стенку, проводя стежки изнутри протеза и аорты, затем переднебоковые стенки, пришивая протез швами снаружи.

Ушивание стенки аорты и дренирование парапротезного пространства в ушко правого предсердия.

После проведения мероприятий по профилактике воздушной эмболии снимают зажим с аорты. Стенками аневризмы обтягивают протез, после чего излишки стенки аорты отрезают. Стенку аорты над протезом ушивают герметично непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0, начиная с дистального анастомоза. Если гемостаз в месте реконструкции не вызывает сомнений, то на этом основной этап операции завершают.

Если же имеется поступление крови, особенно в месте проксимальной реконструкции, то необходимо дренировать парапротезное пространство в правое предсердие. Для этого после ушивания аневризмы над протезом от его дистального конца у ушка правого предсердия оставляют отверстие в стенке аорты 15 мм. Основание ушка пережимают, и разрезом 15 мм вскрывают просвет ушка.

Иссекают трабекулы и анастомозируют ушко в отверстие аортальной стенки непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0 или 3/0. Снимают зажим с основания ушка и заканчивают искусственное кровообращение. Дренирование парапротезной крови в правое предсердие необходимо во избежание образования парапротезных гематом, сдавления и отрыва устьев коронарных артерий, нагноения гематомы. Через некоторое время соустье закрывается самостоятельно.

После согревания больного до З6,6°С концы венозных магистралей выводят в предсердие и заканчивают искусственное кровообращение. При стабильных параметрах гемодинамики деканюлируют сердце, вводят расчетную дозупротамина сульфата, осуществляют дополнительный гемостаз, удаляют артериальную канюлю из бедренной артерии с последующим ушиванием артерии и стандартно закрывают раны с дренированием перикарда, средостения, плевральной полости (если она была вскрыта) и раны на бедре.

Ю.В. Белов

Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия