Характеристика аортальной недостаточности

02 Апреля в 14:30 664 0


Сущность порока заключается в нарушении замыкательной функции аортального клапана в результате рубцовой деформации и укорочения створок, повреждения или расширения фиброзного кольца основания аорты, что приводит к возврату части крови в фазу диастолы из аорты в левый желудочек. При этом пороке наряду с уменьшением минутного объёма кровообращения возникает постоянная объёмная перегрузка левого желудочка в сочетании с коронарной недостаточностью. В отличие от аортального стеноза, при котором кровообращение длительно остаётся компенсированным за счёт гипертрофии левого желудочка, при аортальной недостаточности декомпенсация кровообращения, как правило, наступает довольно быстро в результате интенсивно прогрессирующей дистрофии миокарда.

Следует отметить особенности течения остро развившейся аортальной недостаточности. Полулунные клапаны аорты несут очень большую функциональную нагрузку. В случае острого разрушения створок из-за высокого диастолического градиента между восходящей аортой и левым желудочком возникает значительная регургитация крови в диастолу через несостоятельный клапан. При этом дилатация левого желудочка возникает очень быстро, компенсаторные механизмы включиться не успевают. В конце концов мощная объёмная (диастолическая) перегрузка приводит к истощению миокардиальных резервов и развитию острой левожелудочковой недостаточности с последующим отёком лёгких и быстрым летальным исходом. Как правило, без хирургического лечения никто из пациентов с остро развившейся аортальной недостаточностью не живёт более 1 года от начала заболевания.

Наиболее частые жалобы на сердцебиение, одышку. В дальнейшем присоединяются боли в области сердца. Возможны неприятные ощущения усиленной пульсации сосудов шеи и конечностей, а также головокружение, обмороки.

При осмотре заметны бледность кожных покровов, синхронное с пульсацией сонных артерий сотрясение головы (симптом де Мюсси), усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»). Аускультативно недостаточность аортального клапана проявляется преимущественно диастолическим шумом под устьем аорты и на верхушке сердца, а также ослаблением II тона над аортой. При выслушивании периферических сосудов (бедренной артерии) могут определяться двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье. Характерным клиническим признаком гемодинамически значимой аортальной недостаточности служит увеличение пульсового АД за счёт выраженного уменьшения диастолического и умеренного повышения систолического давления.

Диастолическое АД при этом может снижаться до нуля, что свидетельствует о тяжёлой недостаточности аортального клапана. Электрокардиографическая картина характеризуется выраженной гипертрофией левого желудочка с явлениями нарушения трофики миокарда. Рентгенологические данные дают представление об аортальной конфигурации сердца, а также нередко свидетельствуют о застое в малом круге кровообращения. Эхокардиографическое исследование: гипертрофия миокарда, дилатация левого желудочка, расширение аорты. Возможна визуализация морфологических изменений клапана (вегетации, перфорации, разрыв, пролабирование), а также определение степени регургитации.

Лечение 

Основной метод хирургического лечения пороков клапана аорты — протезирование. В настоящее время широко используют как механические, так и биологические протезы. В последнем случае применяют каркасные или бескаркасные модели (ксеноаортальные кондуиты). Биологические клапаны наиболее часто имплантируют пациентам пожилого возраста, так как их гемодинамические свойства несколько лучше. Кроме того, у этой категории больных они в меньшей степени подвергаются обызвествлению и дегенеративным изменениям, при имплантации таких протезов не требуется проведения пожизненной антикоагулянтной терапии. В ряде случаев, особенно у детей, возможно изолированное протезирование отдельных створок аортального клапана ауто- или ксеноперикардом.


Коррекцию пороков аортального клапана осуществляют в условиях искусственного кровообращения, холодовой и фармакологической кардиоплегии.

Прогноз

Результаты оперативного лечения зависят от сроков вмешательства, наилучшими они бывают в случаях выполнения вмешательства до развития тяжёлых дистрофических изменений миокарда и других органов. В случае протезирования клапанов сердца искусственными протезами больные должны находиться под наблюдением кардиолога. Таким пациентам показана профилактика инфекционного эндокардита, включающая мероприятия, уменьшающие возможность контаминации инфекции, а также превентивный приём антибактериальных препаратов широкого спектра действия при возникновении потенциально опасных состояний и манипуляций (острые респираторные инфекции, инвазивные стоматологические и эндоскопические манипуляции и др.).

Всем больным, перенёсшим протезирование клапана сердца искусственным протезом, пожизненно назначают приём антикоагулянтов (варфарин), дозировку которых подбирают, ориентируясь на показатели свёртывающей системы крови (так называемое международное нормализованное отношение, характеризующее уровень протромбина в крови, необходимо поддерживать в пределах 2,0-2,6).

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия