Инструментальные и лабораторные исследования в диагностике острого перикардита

06 Ноября в 10:24 1431 0


Обязательные исследования: 
  • изменения ЭКГ - третий классический диагностический признак острого перикардита (обнаруживают у 90% больных). В ранней стадии характерны конкордатный подъём сегмента SТ с положительными зубцами Т в передних и нижних отведениях (кроме отведений аVR и V1) и отклонения сегмента РR в противоположном направлении по отношению к зубцу Р (рис. 1). Через несколько дней сегмент ST, а затем и РR возвращаются к изолинии, зубцы Т прогрессивно уплощаются и инвертируются. Обычно через 2 нед ЭКГ возвращается к исходной. При перикардиальном выпоте типичны низкий вольтаж ЭКГ и синусовая тахикардия; 

ЭКГ у больного острым перикардитом
Рис. 1. ЭКГ у больного острым перикардитом

  • трансторакальная ЭхоКГ — стандарт неинвазивной диагностики перикардиального выпота (должна быть выполнена всем больным с острым перикардитом или подозрением на него). При перикардиальном выпоте визуализируют эхосвободное пространство между висцеральным и париетальным перикардом (большие выпоты имеют толщину более 1 см, полностью окружая сердце). Обнаружение выпота подтверждает диагноз острого перикардита, но у большинства больных сухим острым перикардитом данные ЭхоКГ в пределах нормы. Чреспищеводная ЭхоКГ информативна для характеристики локальных выпотов, утолщения перикарда, опухолевых поражений перикарда; 
  • рентгенографию грудной клетки выполняют для оценки тени сердца, исключения изменений лёгких и средостения, указывающих на специфическую этиологию перикардита. При сухом остром перикардите тень сердца не изменена. При значительном перикардиальном выпоте (более 250 мл) наблюдают увеличение размеров и изменение конфигурации тени сердца ("тень фляги", шаровидная форма при остром большом выпоте, треугольная форма при длительно существующих выпотах), ослабление пульсации контура тени сердца (рис. 2);
Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции при остром перикардите с большим перикардиальным выпотом. Обратите внимание на округлую тень сердца, увеличение кардиоторакального индекса, исчезновение тени восходящего отдела аорты, укорочение тени сосудистого пучка, заострение правого кардиоторакального угла.
Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции при остром перикардите с большим перикардиальным выпотом. Обратите внимание на округлую тень сердца, увеличение кардиоторакального индекса, исчезновение тени восходящего отдела аорты, укорочение тени сосудистого пучка, заострение правого кардиоторакального угла.

  • лабораторные исследования крови (общий анализ, биохимический анализ):
      - количество лейкоцитов, СОЭ и С-реактивный белок (маркёры воспаления); 
     - повышенный уровень тропонина I обнаруживают у 35-50% больных с вирусным или идиопатическим перикардитом; уровень тропонина нормализуется в течение 1-2 нед, более длительное повышение указывает на миоперикардит (ухудшает прогноз); повышение КФК при остром перикардите наблюдают реже; 
      - креатинин и мочевина плазмы резко повышены при уремическом остром перикардите; 
      - тест на ВИЧ-инфекцию. 


Дополнительные исследования: 
  • лабораторные исследования крови при наличии клинических показаний: бактериологическое исследование (посев) крови при подозрении на гнойный острый перикардит; определение в крови титра антистрептолизина О при подозрении на ревматическую лихорадку (у молодых больных); определение в крови ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, антител к ДНК (при продолжительном или тяжелом заболевании с системными проявлениями); оценка гормонов щитовидной железы у больных с большим перикардиальным выпотом (подозрение на гипотиреоз); специальные исследования на кардиотропные вирусы, как правило, не показаны, так как их результаты не влияют на тактику лечения;
  • выполнение туберкулиновой пробы, исследование мокроты на палочки туберкулёза (при длительности заболевания более недели); 
  • перикардиоцентез показан при тампонаде сердца, выпоте более 20 мм в диастолу (по данным ЭхоКГ) или подозрении на гнойный, туберкулёзный или опухолевый экссудативный острый перикардит. Перикардиоцентез не показан, если диагноз может быть установлен без данного исследования или выпот рассасывается при противовоспалительном лечении. Перикардиоцентез противопоказан при подозрении на расслаивающую аневризму аорты, при некорригированной коагулопатии, антикоагулянтной терапии; 
  • анализ перикардиального выпота должен включать исследование клеточного состава, белка, ЛДГ, аденозин-деаминазы, посев и прямое исследование на микобактерии туберкулёза, специальные исследования перикардиальной жидкости в соответствии с клиническими данными (онкомаркёры при подозрении на злокачественное заболевание, анализ методом ПЦР на кардиотропные вирусы при подозрении на вирусный перикардит, содержание ТГ при выпоте «молочного» вида); 
  • КТ, МРТ при противоречивых результатах других визуализирующих исследований; 
  • при сохранении выраженной клинической картины в течение 3 нед после начала лечения, а также рецидиве тампонады сердца после перикардиоцентера при неустановленной этиологии заболевания некоторые авторы рекомендуют перикардиоскопию, биопсию перикарда с гистологическим и бактериологическим исследованием. 

Показания к консультации других специалистов 

  • При идиопатическом остром перикардите ведение больного осуществляет кардиолог или терапевт. 
  • При осложнённых или специфических острых перикардитах (туберкулёзный, гнойный, уремический, опухолевый) необходимо соблюдение мультидисциплинарного подхода, включая консультации кардиолога, кардиохирурга и других специалистов (инфекциониста, фтизиатра, нефролога, эндокринолога, онколога).

Дифференциальная диагностика 

Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися болью за грудиной. В первую очередь исключают такие угрожающие причины боли в сердце, как ИМ, расслоение аорты, лёгочную эмболию, стенокардию. План дифференциальной диагностики также включает миоперикардит, плеврит, спонтанный пневмоторакс, herpes zoster, эзофагит, эзофагоспазм, разрыв пищевода, в некоторых случаях острый гастрит и язвенную болезнь желудка. 

Изменения ЭКГ при остром перикардите затруднительно дифференцировать с ИМ или синдромом ранней реполяризации. При ИМ элевация ST куполообразная, изменения очаговые с реципрокной депрессией сегмента ST, а не диффузные; характерно формирование патологического Q и снижение вольтажа R зубца, отрицательные Т появляются до нормализации ST; депрессия PQ не типична. При синдроме ранней реполяризации отсутствуют депрессия сегмента РQ и стадийные изменения SТ-Т. 

При перикардиальном выпоте дифференциальную диагностику проводят с выпотами невоспалительной этиологии (при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме).

Чипигина Н.С.
Перикардиты
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия