Инфекционный эндокардит: профилактика

20 Февраля в 13:55 5686 0


Антикоагулянтная терапия

Ранее была высказана гипотеза о том, что антикоагулянты или антиагреганты могут оказывать положительное действие, способствуя уменьшению роста вегетаций. В настоящее время убедительные клинические доказательства их эффективности отсутствуют, а антикоагулянтная терапия может даже принести вред, что связано с возможностью развития геморрагических осложнений после эмболии артерий головного мозга. Таким образом, применение антикоагулянтов или ацетилсалициловой кислоты на фоне ИЭ не рекомендовано, за исключением случаев существования серьезных независимых аргументов в пользу проведения подобного лечения (например, механический протез клапана). 

Прогноз

Несмотря на антибактериальную терапию и хирургическое лечение, ИЭ считают трудноизлечимым заболеванием. По данным крупных исследований, смертность варьирует от 15 до 20%. Она наиболее высока при развитии стафилококкового или грибкового эндокардита, а также при эндокардите протеза клапана (особенно раннем). Это заболевание также характеризуется высокой частотой развития неврологических осложнений и разрушения клапана. Установлено, что около 30-50% больных эндокардитом в ранние сроки подвергаются операции на сердце, а у многих пациентов развиваются стойкие неврологические нарушения. 

Профилактика

Цель антибиотикопрофилактики - исключение развития или уменьшение степени бактериемии, возникающей при проведении некоторых процедур у пациентов с высоким риском развития ИЭ, путем введения одной-двух доз антибактериального препарата с соответствующими временными интервалами. В 2007 г. Американская ассоциация кардиологов выпустила новые прогрессивные понятные и простые рекомендации, существенно отличающиеся от более ранней версии, используемой в течение многих лет. Одни из первых рекомендаций по антибиотикопрофилактике были выпущены во Франции в 2002 г. [45, 46]. Позднее подобные рекомендации были опубликованы Британским обществом антимикробной химиотерапии в 2006 г. Рекомендации Американской ассоциации кардиологов представлены ниже.

- Профилактика эндокардита рекомендована только у пациентов высокого риска. Следует отметить, что под высокой степенью риска понимают не только высокий риск развития эндокардита, а скорее риск возникновения крайне тяжелого исхода в случае, если эндокардит разовьется в действительности. К этой группе пациентов относят лиц с:
  • протезами клапана сердца;
  • ИЭ в анамнезе;
  • сложными врожденными пороками сердца;
  • вальвулопатией после трансплантации сердца (табл. 1). 
Таблица 1
Болезни сердца, ассоциированные с наибольшим риском неблагоприятного исхода эндокардита, при которых оправдано проведение профилактических мероприятий во время стоматологических процедур 
Протез клапана сердца или протезный материал, использовавшийся при пластике клапана сердца
Предшествующий инфекционный эндокардит
Врожденный порок сердца
Некорректированный "синий" врожденный порок сердца (включая паллиативные шунты и кондуиты)
Сложный корректированный врожденный порок сердца с наличием протезного материала или искусственного устройства, установленного либо хирургическим путем, либо в результате катетерного вмешательства, в течение первых 6 мес после выполнения последнего*
Корректированный врожденный порок сердца с остаточными дефектами рядом или в области имплантации протезной заплаты или протезного устройства, что препятствует эндотелизации
Реципиенты сердца, у которых развилась вальвулопатия клапанов сердца
Примечание: * - эндотелизация протезного материала происходит в течение 6 мес после операции. 
Изменено: Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group // Circulation. - 2007. - N. 116. - P. 1736-1754.

- Проведение профилактики эндокардита перед стоматологическими процедурами рекомендовано только в тех случаях, если предполагается выполнение манипуляций на деснах, в периапикальной области зубов или сопровождающихся перфорацией слизистой оболочки рта. Тем не менее в отношении снижения риска развития эндокардита большое значение придают мероприятиям по гигиене полости рта. Профилактика оправдана у пациентов, подвергающихся инвазивным манипуляциям на дыхательных путях, включая разрезы или биопсию (например, тонзиллэктомия или аденоидэктомия).

- Профилактика эндокардита не рекомендована перед такими процедурами, как манипуляции на ЖКТ или мочеполовой системе. 

Основные причины пересмотра более ранних рекомендаций и выпуска версии рекомендаций по профилактике ИЭ Американской ассоциации кардиологов (2007) перечислены ниже.
  • ИЭ с более высокой вероятностью может развиться вследствие бактериемии, обусловленной повседневной активностью (например, чистка зубов), нежели вызванной однократной стоматологической процедурой или манипуляцией на ЖКТ или мочеполовой системе.
  • У лиц, подвергающихся стоматологическим процедурам или манипуляциям на ЖКТ или мочеполовой системе, профилактика может предотвращать лишь очень небольшое число случаев ИЭ, если вообще обладает таким свойством.
  • Риск развития неблагоприятных явлений, связанных с применением антибиотиков, превышает пользу от их профилактического применения, если таковая имеется.
  • Поддержание здоровья полости рта и гигиенические мероприятия могут снижать частоту развития бактериемии, обусловленной повседневной активностью. Это более важное мероприятие, направленное на снижение риска развития эндокардита, чем профилактическое применение антибиотиков при стоматологических процедурах. 
За прошедшие годы рекомендации по профилактике эндокардита, выпущенные Американской ассоциацией кардиологов и другими национальными комитетами, стали излишне усложненными, что затрудняет их применение врачами и пациентами. Наконец, предшествующие руководства и рекомендации были основаны, главным образом, на мнениях экспертов, нескольких описательных исследованиях или исследованиях типа "случай-контроль". Не было проведено ни одного контролируемого рандомизированного испытания, которое оценивало бы концепцию предупреждения ИЭ с помощью профилактического введения антибактериальных препаратов перед стоматологическими процедурами или манипуляциями на ЖКТ и мочеполовой системе. 


Основываясь на современных критериях доказательной медицины, используемых при создании руководств, предшествующие рекомендации по профилактике эндокардита можно было бы отнести к классу IIb (т.е. соотношение пользы и эффективности в меньшей степени обосновано доказательствами и мнениями) с уровнем доказательности С (основано только на согласованном мнении экспертов, клинических случаях или стандартах лечения). 

Современные рекомендации Американской ассоциации кардиологов по химиотерапевтической профилактике ИЭ у взрослых приведены в табл. 2. 

Таблица 2
Режимы профилактики эндокардита, рекомендованные для взрослых Американской ассоциацией кардиологов 
СитуацияПрепарат
Однократная доза
за 30-60 мин
до процедуры
Стандартно, внутрьАмоксициллин
Не в состоянии принимать препараты внутрьАмоксициллин,
или
цефазолин, или
цефтриаксон
2г в/м или в/в
1 г в/м или в/в
Аллергическая реакция на бензилпенициллин или ампициллин - внутрьЦефалексин *†, или клиндамицин,
или
азитромицин, или
кларитромицин
2 г
600 мг
500 мг
Аллергическая реакция на пенициллины или ампициллин и невозможность приема препаратов внутрьЦефазолин, или цефтриаксон†,
или
клиндамицин
1 г в/м или в/в
600 мг в/м или в/в
Примечания: * - или прием другого цефалоспорина I или II поколения в эквивалентной дозе; † - цефалоспорины не следует применять у людей с аллергическими реакциями, ангионевротическом отеком или крапивницей на применение пенициллинов или ампициллина в анамнезе. 
Изменено: Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group // Circulation. - 2007. - N. 116. - P. 1736-1754. 

Рекомендации Американской ассоциации кардиологов по профилактике ИЭ вызвали серьезную озабоченность среди врачей и, в частности, стоматологов. Недостаточно ясно, будут ли пациенты подвергаться большему риску развития эндокардита, если перестанут придерживаться ранее принятых правил предупреждения эндокардита, согласно которым профилактику проводили больным с промежуточным риском (например, при ПМК и митральной регургитации, при аортальной регургитации и др.) и при различных нестоматологических процедурах (например, при вмешательствах на ЖКТ и мочеполовой системе). Рекомендации по профилактике ИЭ Европейской кардиологической ассоциации в настоящее время подвергнуты пересмотру. 

Дальнейшие перспективы

Несмотря на существенные успехи, достигнутые в области диагностики (например, транспищеводная ЭхоКГ, ПЦР) и лечения (более раннее хирургическое лечение, новые и более эффективные антибактериальные препараты) ИЭ, число его жертв по-прежнему остается высоким. Широкий спектр клинических симптомов - от лихорадки неясной этиологии до инсульта и ХСН - подразумевает, что врач, впервые контактирующий с пациентом, может не быть кардиологом, поэтому настороженность в отношении диагностики этого заболевания должна охватывать все медицинское сообщество. 

Наиболее важный аспект диагностического процесса при обследовании пациентов с лихорадкой или инфекционным заболеванием неясной этиологии - проведение дифференциальной диагностики с ИЭ. Более того, в неясных случаях, возможно, более целесообразным было бы не начинать антибактериальную терапию до взятия образцов крови для посева. 

Несмотря на то что в ближайшем будущем совершенствование диагностических визуализирующих методов и схем лечения, вероятнее всего, не будет носить стремительный характер (например, ЗD-ЭхоКГ или внутрисердечная визуализация для более оптимальной оценки состояния протезов), значительный прогресс в диагностике и идентификации возбудителей связывают с применением молекулярных методов (например, ПЦР). Кроме того, рекомендации по профилактике эндокардита в настоящее время подвергаются пересмотру. Можно надеяться, что их самая последняя версия еще больше упростит и улучшит качество профилактических мероприятий у пациентов с особо высоким риском развития осложнений и смерти в случае заболевания эндокардитом после проведения манипуляций, ассоциированных с бактериемией. 

ИЭ продолжает оставаться заболеванием, при котором наибольшую пользу пациенту приносит мультидисциплинарный подход с интенсивным и тесным взаимодействием кардиологов, кардиохирургов и бактериологов.

Werner G. Daniel и Frank A. Flachskampf
Инфекционный эндокардит
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия