Гемохроматоз

16 Февраля в 11:39 1487 0


Болезни накопления

Болезни накопления - результат врожденного дефекта метаболизма, вследствие чего происходит накопление субстрата или промежуточного продукта метаболической цепочки. Внеклеточное расположение метаболита позволяет рассматривать болезни накопления как инфильтративные заболевания, при которых отложения ограничиваются стромой миокарда. Отложение патологического метаболита в сердце оказывает токсичный эффект на кардиомиоциты и индуцирует развитие концентрической (ГКМП-подобный фенотип) или эксцентрической (ДКМП-подобный фенотип) гипертрофии миокарда. 

Гемохроматоз

Гемохроматоз относят к генетически детерминированным нарушениям метаболизма железа, в результате которых происходит гиперпродукция и отложение железа в тканях. В связи с повреждающим действием свободных радикалов страдают функции различных органов. Наиболее часто поражаются печень, поджелудочная железа, суставы и сердце. Гемохроматоз, развивающийся у взрослых, связан с мутацией HFE-гена, локализованного в коротком плече хромосомы 6, и, реже, с мутацией гена, кодирующего рецептор 2 трансферрина (TfR2). Для этого варианта заболевания характерен аутосомно-рецессивный тип наследования с различной пенетрантностью. Примерно 5-10% жителей Европы гетерозиготны, в то время как гомозиготный вариант обнаруживают у пяти из 1 тыс. человек. Выраженные симптомы болезни редко возникают у женщин детородного возраста в силу защищающих их ежемесячных потерь крови во время менструации. 

В естественном течении гемохроматоза, дебютировавшего во взрослом возрасте, можно выделить три фазы. Первая из них - фаза биохимических изменений, при которой определяют увеличенное содержание железа в крови и повышение насыщения железом трансферрина. Более чем у 50% HFE-гомозигот (в основном, с мутацией C282Y) наступает вторая фаза - фаза вторичных отложений. При этом железо откладывается в тканях паренхиматозных органов, что также сопровождается повышением концентрации ферритина в крови. У части пациентов развивается финальная фаза заболевания, при которой происходит нарушение функций органов-мишеней. 

Указанная схема последовательного отложения железа нехарактерна для ювенильного наследственного гемохроматоза, при котором нарушение функций органов происходит уже в возрасте 30 лет и сопровождается гипогонадизмом и нарушением толерантности к глюкозе. Осложнения со стороны сердца также регистрируют достаточно часто. Они могут привести к преждевременной смерти вследствие возникновения устойчивой к лечению СН. Мутации происходят в генах, кодирующих гепсидин (HAMP) и гемоювелин (HJV). 

Поражение сердечно-сосудистой системы 

Несмотря на то что изолированное поражение сердца при гемохроматозе регистрируют достаточно редко, заболевание иногда дебютирует осложнениями со стороны этого органа. Расположение и количество отложений железа определяет тип и степень нарушения работы сердца. Чаще всего поражаются желудочки, что ведет к развитию ДКМП, но могут развиваться и рестриктивные нарушения. Своевременное проведение ЭхоКГ позволяет обнаружить поражение сердца на доклинической стадии. 

При гистологическом окрашивании железо обнаруживают преимущественно в саркоплазме и оно обычно отсутствует в строме миокарда. Следовательно, гемохроматоз сердца в большей степени относят к болезням накопления, нежели к инфильтративным заболеваниям. Об этом свидетельствует и нормальная толщина стенок желудочков. Электронная микроскопия позволяет обнаружить железо в цитоплазме, ядре и митохондриях клеток. В токсичном действии железа на клетки немаловажная роль принадлежит активным формам кислорода, повреждающим митохондрии с развитием прогрессирующей митохондриальной дисфункции. 


В соответствии с этой гипотезой, гемохроматозом поражаются преимущественно органы с высокой митохондриальной активностью: печень, поджелудочная железа и сердце. Следует отметить, что желудочковые тахиаритмии при этом заболевании регистрируют достаточно редко. Это, вероятно, связано с тем, что дегенеративные и фиброзные изменения миокарда выражены незначительно. 

Тем не менее при развитии СН ЖЭС или даже ЖТ нередки, и их лечение может вызывать определенные трудности.Устойчивая ЖТ не купируется в/в введением лидокаина, прокаинамида и пропафенона; эффективна лишь электроимпульсная РСТ. Для восстановления синусового ритма также с успехом применяют амиодарон. Когда в клинической картине гемохроматоза присутствуют рецидивирующие обмороки, они, как правило, обусловлены спонтанной и индуцируемой полиморфной ЖТ. В этом случае может не быть серьезных нарушений функции желудочков или сахарного диабета, хотя лабораторные показатели функций печени могут быть слегка повышены. 

Напротив, при МРТ обнаруживают выраженное снижение интенсивности сигнала в печени, что позволяет использовать этот метод для диагностики гемохроматоза. Кроме того, МРТ можно использовать для мониторинга интенсивности отложения железа в миокарде. 

ФП или ТП, а также НЖТ при гемохроматозе встречаются довольно часто. Их возникновение, вероятно, связано с отложением железа в предсердиях или повышением давления в них на фоне диастолической дисфункции ЛЖ. Вовлечение в патологический процесс проводящей системы может манифестировать в виде АВ-блокад различной степени или развитием синдрома слабости синусового узла.

Лечение 

Основной метод лечения гемохроматоза сердца - регулярное кровопускание, которое может привести к частичному или полному исчезновению дисфункции желудочков и нарушений ритма сердца. Уменьшение отложений железа в сердце можно подтвердить с помощью серии эндомиокардиальных биопсий. Кроме того, неинвазивную оценку проводимого лечения можно осуществлять с помощью МРТ сердца. Также необходимо контролировать показатели периферической крови, концентрацию ферритина в крови и насыщение трансферрина железом. Следует отметить, что чрезмерно быстрая мобилизация железа также может быть сопряжена с риском поражения органов-мишеней. Кроме того, проводят обычное лечение СН и нарушений ритма сердца. 

К сожалению, корреляция между отложением железа в сердечной мышце и его функцией может нарушаться при прогрессировании заболевания. Было высказано предположение, что существует порог, за которым токсичное воздействие накопленного железа в миокарде приводит к возникновению постоянных ультраструктурных или метаболических расстройств. Уменьшение отложений железа в миокарде на этом этапе не приводит к улучшению функционирования сердца. Именно поэтому крайне необходима ранняя диагностика гемохроматоза и выполнение профилактических кровопусканий на ранних этапах заболевания. Кроме того, проводят обследование родственников пациента первой степени родства. Эту задачу может облегчить доступное в последние годы генетическое тестирование.

Otto M. Hess, William McKenna и Heinz-Peter Schultheiss 
Болезни миокарда
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия