Физикальное исследование в диагностике острого перикардита

06 Ноября в 9:59 658 0


Диагноз острого перикардита устанавливают больным при наличии характерной триады: шума трения перикарда, боли в груди и типичных последовательных изменений ЭКГ. Дальнейшее обследование направлено на оценку наличия перикардиального выпота, нарушений гемодинамики и определение причины болезни. 

Анамнез

Основной симптом острого перикардита — боль в груди (у 90% больных). 
  • Начало боли может быть внезапным, затем боль постоянная (длится часами и сутками); часто однообразная; может быть острой, тупой или проявляться ощущением жжения или давления. 
  • Интенсивность боли может варьировать от слабой до выраженной. 
  • Боль локализуется за грудиной с распространением в шею, левое плечо, руку, трапециевидные мышцы; у детей возможна боль в эпигастрии. 
  • Боль усиливается при вдохе, в положении лёжа на спине, во время глотания, при движении тела; уменьшается в положении сидя прямо, при наклоне вперед.
Возможно определение связи начала заболевания с инфекцией (лихорадка, слабость, миалгии в продромальном периоде). Сведения о наличии туберкулеза, аутоиммунных или опухолевых заболеваний в анамнезе могут помочь в диагностике специфических причин острого перикардита. 

Физикальное исследование 

Патогномотичный признак острого перикардита — шум трения перикарда (наблюдают у 85% больных): 

- шум царапающий, скребущий, типа трения кожи о кожу; 

- трехфазный пресистоло-систолодиастолический (более 50% случаев): 
  • 1-я фаза: шум во время систолы предсердий, предшествующий I тону; 
  • 2-я фаза: шум в систолу желудочков между I и II тоном, совпадающий с пиком пульса на сонных артериях; 
  • 3-я фаза: ранний диастолический шум после II тона (обычно самый слабый), отражает быстрое заполнение желудочков в ранней диастоле; 
- реже двухфазный или монофазный систолический (при тахикардии, ФП или в начале болезни); 

- лучше выслушивается над левым нижним краем грудины в пределах абсолютной тупости сердца и никуда не проводится; 

- изменчив во времени, слабее слышен в начале болезни (необходима частая повторная аускулътация); 

- может сохраняться и при появлении перикардиального выпота. 

Нередко у больных отмечают субфебрильную температуру (высокая лихорадка с ознобами может указывать на гнойный острый перикардит). В соответствии с этиологией могут наблюдаться признаки системного заболевания. Ритм сердца правильный, часто - тахикардия. Дыхание поверхностное (из-за боли), возможна одышка. 

При перикардиальном выпоте появляются симптомы, обусловленные увеличением объема околосердечной сумки, нарушением венозного оттока, снижением сердечного выброса (табл. 1).

Таблица 1
Клинические симптомы, позволяющие заподозрить перикардиальный выпот
Жалобы больногоОщущение сдавления, дискомфорта в груди; сердцебиение; упорный сухой "лающий" кашель, одышка, охриплость; икота, дисфагия
Физикальное исследование

Сердечно-сосудистая система















Система органов дыхания


Система органов пищеварения 


  • Расширение сердечной тупости во все стороны, изменение границ сердца
  • при перемене положения (в положении стоя зона тупости во втором и третьем межреберьях сокращается, а в нижних отделах расширяется), необычная интенсивность тупости сердца, совпадение зоны абсолютной тупости сердца с зоной относительной тупости в нижних отделах 
  • Смещение верхушечного толчка вверх и кнутри от нижнелевой границы тупости сердца (признак Жардена), верхушечный толчок ослаблен
  • Набухание шейных вен, увеличение ЦВД
  • Тоны сердца резко ослаблены в нижних левых отделах тупости сердца, но могут быть хорошо слышны кнутри от верхушечного толчка
  • Если есть шум трения перикарда, то он лучше слышен в положении лёжа в конце вдоха (признак Потена) ипи при запрокидывании головы назад (признак Герке), при увеличении выпота шум может исчезнуть
  • Тахикардия (может отсутствовать при гипотиреозе или уремии)
  • Акроцианоз
Признак Эварда - тупой перкуторный звук ниже угла левой лопатки из-за
компрессии левого лёгкого перикардиальным выпотом, в этом месте усилено голосовое дрожание, дыхание ослаблено. При наклоне вперёд тупость под лопаткой исчезает, но появляются незвонкие мелкопузырчатые хрипы (признак Пена)

Живот не участвует в акте дыхания (признак Винтера) вследствие ограничения подвижности диафрагмы


Небольшие или медленно накапливающиеся перикардиальные выпоты могут быть бессимптомными. Большие перикардиальные выпоты наблюдают не более чем в 5% случаев острого перикардита. Нераспознанный перикардиальный выпот может привести к быстрому ухудшению состояния и смерти больного от тампонады сердца.

Чипигина Н.С.
Перикардиты
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия