Этиология поражения сердца, индуцированного лекарствами

21 Декабря в 11:54 656 0


Оценивая взаимосвязь того или иного варианта поражении сердца с возможным действием лекарственного препарата, следует иметь в виду, что любой из них может обусловливать, например, острый миокардит, объяснимый трудно предсказуемым феноменом индивидуальной непереносимости. Риск поражения при применении некоторых лекарственных препаратов (доксорубицин), напротив, хорошо известен. 

Установлена роль некоторых лекарственных препаратов в провокации миокардита, развитие которого определяет, в первую очередь, феномен гиперчувствительности (табл. 1). Инфильтрация миокарда эозинофилами, лимфоцитами и гистиоцитами (скопления этих клеток локализуются в основном периваскулярно) нередко дополняется увеличением числа эозинофилов в периферической крови. Чаще всего данный вариант миокардита наблюдают при применении сульфаниламидов, гидрохлортиазида, пенициллинов и метилдопы. 

Таблица 1
Лекарства, способные вызывать миокардит, развитие которого обусловлено феноменом гиперчувствительности 
Класс лекарственных препаратовПредставители
Антибактериальные и противогрибковые





Сульфаниламиды

Противотуберкулёзные


Противосудорожные


Противовоспалительные


Диуретики




Антидепрессанты 


Другие
Ампициллин
Амфотерицин В
Пенициллин
Тетрациклин
Стрептомицин

Сульфадиазин

Изониазид
Аминосалициловая кислота

Фенитоин
Карбамазепин

Индометацин
Фенилбутазон

Ацетазоламид
Хлорталидон
Гидрохлортиазид
Спиронолактон

Амитриптилин
Имипрамин

Метилдопа
Производные сульфонилмочевины 

Существенный кардиотоксический потенциал свойственен препаратам, использующимся в онкологии, в том числе для химиотерапии злокачественных опухолей (табл. 2). Наряду с поражением сердца по типу ДКМП на фоне приёма доксорубицина возможна преходящая миокардиальная ишемия вплоть до формирования острого коронарного синдрома или ИМ с зубцом Q, нарушения сердечного ритма и проводимости. Относительно специфично при применении в онкологической практике гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и интерлейкина-2 развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров, к следствиям которого относят выпоты в плевральных, перикардиальной полостях, а также отёки. 

Таблица 2
Лекарства, используемые в онкологии и обусловливающие поражение сердца
АгентВариант поражения
Антрациклины (доксорубицин, даунорубицин)




Фторурацил




Циклофосфамид




Цисплатин


Этопозид


Паклитаксел





Трастузумаб

Гормональные препараты (прогестины), эстрамустин (антагонист андрогенов), диэтилстильбэстрол, торемифен (антагонист эстрогенов)


Интерфероны




Интерлейкин-2
Изменения на ЭКГ (в том числе по типу ишемических)
Нарушения сердечного ритма
Дилатационное поражение миокарда с ХСН

Стенокардия
Острый коронарный синдром/ИМ
Нарушения сердечного ритма
Нарушения сократимости миокарда ЛЖ

Геморрагический миоперикардит
Выраженные нарушения сократимости миокарда ЛЖ с тяжёлой сердечной недостаточностью* (обратимы при отмене препарата)

Стенокардия
Острый коронарный синдром/ИМ

Стенокардия
Острый коронарный синдром/ИМ

Синусовая брадикардия
АВ-блокада
ДКМП с ХСН (преимущественно в комбинации с антрациклинами)
Ишемия миокарда**

ДКМП

Дилатационное поражение миокарда с ХСН Ишемия миокарда



Нарушения сердечного ритма
Стенокардия
Острый коронарный синдром/ИМ
ДКМП

Синдром избыточной проницаемости капилляров
Нарушения сердечного ритма
Ишемия миокарда
Миокардит  

* Риск максимален у лиц, ранее получавших иматиниб.
** Связь окончательно не доказана.

Некоторые лекарственные препараты могут вызывать развитие перикардита, как правило, выпотного (количество жидкости в полости перикарда умеренное, накопление её, приводящее к тампонаде сердца, наблюдают редко); констриктивный лекарственный перикардит практически не встречают. Геморрагический миоперикардит возможен при применении циклофосфамида. Лекарственный перикардит часто бывает компонентом системной «волчаночноподобной» лекарственной реакции, протекающей с появлением соответствующих иммунологических (антитела к ДНК, гипокомплементемия) и клеточных (положительный LE-клеточный тест) феноменов. Среди причин лекарственной системной красной волчанки лидируют: 
  • изониазид;
  • гидралазин; 
  • метилдопа; 
  • прокаинамид; 
  • этамбутол. 
В настоящее время не вызывает сомнения роль некоторых препаратов, подавляющих аппетит (аноректиков), в развитии поражений клапанов сердца (аортальная. митральная регургитация), а также лёгочной гипертензии, клинически и морфологически неотличимой от идиопатической (первичной) её формы. Особенно опасными признаны фенфлурамин, дексфенфлурамин, хлорфентермин, в настоящее время в связи с этим не применяющиеся. Значение оральных контрацептивов и развитии лёгочной гипертензии, напротив, не устанонлено, хотя вклад этих препаратов в формирование склонности к венозным тромбозам и эмболиям очевиден. 

Кокаин - один из наиболее значимых в общей популяции этиологических факторов ИМ у молодых. Кроме того, его могут вызвать производные амфетамина и синтетический наркотик 3,4-метилендиоксиметамфетамин (MDMA, экстази), также рассматриваемый в ряду причин внезапной смерти лиц в возрасте до 40 лет. 

Удлинение интервала Q-T, ассоциированное с увеличением риска пароксизмальной ЖТ типа torsades de pointes, связывают в первую очередь с препаратами, обладающими противоаритмическим действием. Вместе с тем удлинение интервала Q-T наблюдают и при применении других классов лекарственных препаратов, исходно не влияющих на проводящую систему сердца (табл. 3). 

Таблица 3
Лекарства, вызывающие удлинение интервала Q-T и увеличивающие риск пароксизмальной ЖТ 
ЛекарстваПримеры
Препараты с антиаритмическим действием








Другие
Дизопирамид
Дофелитид
Ибутилид
Прокаинамид
Хинидин
Соталол
Бепридил
Амиодарон
Верапамил

Цизаприд
Антибактериальные препараты (кларитромицин, эритромицин, пентамидин, спарфлоксацин)
Препараты, использующиеся в анестезиологии (домперидон, дроперидол)
Антипсихотические препараты (хлопромазин, галоперидол, тиоридазин)
Метадон

Лекарственные препараты, обусловливающие изменения электролитного гомеостаза, в частности вызывающие снижение сывороточного уровня калия тиазидовые и петлевые (фуросемид, торасемид) диуретики, могут провоцировать пароксизмы ФП. Риск индуцированной лекарствами ФП существенно возрастает по мере увеличения возраста и числа одновременно принимаемых препаратов (полипрагмазии). Результаты популяционного исследования Rotterdam Study свидетельствуют о том, что приём глюкокортикоидов в дозе, эквивалентной более 7,5 мг преднизолона в сутки в течение не менее 1 мес, увеличивает риск возникновения ФП в 6,07 раза. Данную закономерность удалось подтвердить как у больных, страдающих ХОБЛ или бронхиальной астмой, так и у пациентов с ревматическими и гематологическими заболеваниями. Кроме того, длительное применение глюкокортикоидов, особенно в больших дозах, может вызывать нарушения миокардиальной сократимости и диастолическую дисфункцию ЛЖ — так называемую глюкокортикоидную кардиомиопатию, обычно умеренно выраженную и обратимую при отмене или снижении дозы соответствующего препарата.

Мухин Н.А., Фомин В.В., Моисеев С.В.
Поражение сердца, индуцированное лекарствами
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия