Этиология поражения сердечно-сосудистой системы при заболеваниях почек

17 Декабря в 14:54 1236 0


Как и в общей популяции, этиология поражения сердечно-сосудистой системы при хронических заболеваниях почек описывается общепринятой концепцией факторов риска. Однако факторы риска характеризуются определёнными особенностями при различных вариантах течения почечного поражения, особенно - при нефротическом синдроме и хронической почечной недостаточности, в том числе умеренной (табл. 1). Выраженность многих факторов риска, например нарушений обмена липопротеинов и АГ, закономерно нарастает по мере прогрессирования хронического заболевания почек. Часть факторов риска (анемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена) появляются преимущественно тогда, когда СКФ стойко снижается (<60 мл/мин) до величин, соответствующих III и последующим стадиям хронической болезни почек по классификации National Kidney Foundation - Dialysis Outcomes Quality Initiative. 

Таблица 1
Факторы риска поражения сердечно-сосудистой системы при хронических заболеваниях почек
Факторы рискаПримеры
Общие










Нефротический синдром*




Хроническая почечная недостаточность*
Ожирение, в т.ч. абдоминальное
Инсулинорезистентность/сахарный диабет 2-го типа
Курение
Гиперхолестеринемия
Гипертриглицеридемия
Снижение уровня ЛПВП
Увеличение уровня ЛПНП и/или ЛПОНП
Сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников
Пожилой возраст
Мужской пол

Гиперхолестеринемия
Увеличение сывороточного уровня ЛПНП и ЛПОНП
Гипертриглицеридемия
АГ**

АГ***
Анемия
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена Гипергомоцистеинемия
Асимметричный диметиларгинин (АDМА)
Примечания: * при нефротическом синдроме и хронической почечной недостаточности сохраняют приоритетное значение общие факторы риска; приведены те, которые патогенетически связаны с соответствующим вариантом поражения почек и/или являются для него наиболее типичными; ** только при гиперволемическом варианте нефротического синдрома; *** возникающая впервые или нарастающая.

При нефротическом синдроме максимальной выраженности достигают нарушения обмена липопротеинов - гиперхолестеринемия, возникающая за счёт преимущественного повышения уровня атерогенных фракций (ЛПНП и ЛПОНП), и I гипертриглицеридемия. АГ. как правило, отличающаяся натрий-объёмзависимостью, отражает гиперактивацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и возникает при нормо- или гиперволемических вариантах нефротического синдрома. Нефротический синдром, очевидно, следует рассматривать в ряду проатерогенных состояний, хотя при относительно непродолжительном его существовании этим больным угрожают тромботические и тромбоэмболические осложнения, непосредственно не связанные с прогрессированием атеросклеротического поражения артерий, но обусловленные наблюдающейся у этих больных склонностью к венозным тромбозам. 

При стойком снижении СКФ выраженность подавляющего большинства сердечно-сосудистых факторов риска существенно нарастает, или они появляются de novo. 

- АД достигает достоверно более высоких величин, сохраняющихся и ночью (типы non-dipper или night-peaker, регистрируемые при автоматическом СМАД). При стойком снижении СКФ АГ формируется и при тех вариантах поражения почек, при которых исходно её наблюдают редко (мембранозная нефропатия, нефропатия минимальных изменений, амилоидоз почек). 


- Нарушения обмена липопротеинов при хронической почечной недостаточности, как правило, также усугубляются. Особенно типичными считают увеличение сывороточной концентрации ТГ с одновременным снижением уровня ЛПВП, а также рост концентрации в сыворотке крови липопротеина(а). Липопротеин(а) отличается очень высоким атерогенным потенциалом, но определение его концентрации в сыворотке крови пока не входит в стандартный протокол обследования пациентов, в основном потому, что возможности фармакологического воздействия на него в настоящее время отсутствуют.

- Анемия, нередко отмечающаяся уже при умеренном снижении СКФ, достигает максимальной выраженности и обнаруживается у подавляющего большинства пациентов с предиализной и терминальной почечной недостаточностью. Формирование анемии при хронической почечной недостаточности возникает по следующим причинам: 
  • нарастающая недостаточность продукции эритропоэтина; 
  • постепенно возникающий дефицит железа; 
  • некоторые медиаторы, накапливающиеся при хронической болезни почек, например, α-фактор некроза опухолей (ФНОα), оказывают прямое депрессорное действие на красный кровяной росток. 
Анемия — один из ключевых факторов, обусловливающих ремоделирование миокарда при хронической почечной недостаточности, заключающееся в гипертрофии миокарда, постепенно становящейся асимметричной и в дальнейшем сменяющейся нарушениями сократимости ЛЖ и его дилатацией, клинически проявляющимися ХСН.

- Нарушения фосфорно-кальциевого обмена типичны для хронической почечной недостаточности независимо от её этиологии. Максимальной выраженности они достигают при развитии вторичного гиперпаратиреоза. При отсутствии их своевременной коррекции развивается кальциноз клапанов сердца с нарушениями гемодинамики, воспроизводящими пороки сердца (например, аортальный стеноз) и сосудов, отличающийся протяжённой локализацией. 

- Гомоцистеин — продукт деметилирования метионина, аминокислота, непосредственно индуцирующая дисфункцию эндотелиоцитов по следующим механизмам: 
  • усиление повреждения эндотелиоцитов свободными кислородными радикалами; 
  • угнетение эндотелиальной NO-синтазы; 
  • активация компонентов эндотелий-зависимого звена гемостаза, например ингибитора активатора плазминогена типа I (РАI-1). 
Механизмы развития гипергомоцистеинемии при хронической почечной недостаточности: 
  • недостаточный катаболизмом гомоцистеина в почечном тубуло-интерстиции; 
  • дефицит основного кофермента метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR), участвующего в реметилировании гомоцистеина в метионин, причины которого: 
         - малое поступление фолатов с пищей; 
     - у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, — избыточный выход фолиевой кислоты и её солей через биосовместимые диализные мембраны. 

- Асимметричный диметиларгинин (ADMA) - неполноценный предшественник оксида азота (NО) накапливается в крови уже при умеренном снижении СКФ. ADMA — конкурент L-аргинина, из которого в нормальных условиях синтезируется оксид азота. При патологии происходит увеличение количества ADMA, который блокирует NO-синтазу и уменьшает образование оксида азота. Уменьшение оксида азота в организме приводит к агрегации тромбоцитов, адгезии моноцитов, высвобождению супероксидных радикалов и пролиферации гладкомышечных клеток. 

Таким образом, у больных хронической почечной недостаточностью возрастает риск как сердечно-сосудистых осложнений, связанных с прогрессированием атеросклеротического поражения аорты и её ветвей, так и ХСН, обусловленной неуклонным дезадаптивным ремоделированием миокарда. У подавляющего большинства больных сердечно-сосудистые факторы риска, имеющие значение в общей популяции и появляющиеся при хронической почечной недостаточности, сочетаются между собой.

Мухин Н.А., Фомин В.В., Моисеев С.В.
Поражение сердечно-сосудистой системы при заболеваниях почек
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия