Этиология, патогенез и морфологические проявления поражения сердца при амилоидозе

21 Декабря в 16:22 978 0


Этиология и патогенез

Амилоидоз развивается вследствие нарушений белкового обмена и может быть приобретённым или наследственным. 

В настоящее время выделяют несколько вариантов амилоидоза, при которых амилоидные фибриллы формируются из различных белков. В настоящее время не только установлены структурные особенности некоторых белков, но и обнаружены гены, ответственные за синтез этих белков и идентифицирован характер мутации этих генов. 

К настоящему времени идентифицирован биохимический состав амилоида при различных вариантах амилоидоза (АА, AL и др.). На практике чаще встречаются АА (вторичный амилоидоз и наследственный амилоидоз при периодической болезни) и AL (первичный амилоидоз и амилоидоз при миеломной болезни) формы. АА фибриллы происходят из белка сывороточного предшественника амилоида. AL фибриллы образуются из легких цепей иммуноглобулинов. И тот, и другой варианты являются генерализованными, однако клинически системность поражения более свойственна АL-амилоидозу, в то время как при АА-амилоидозе на первый план в картине болезни выступает поражение почек. Одинаковая структура патологического белка при вторичном амилоидозе и наследственном амилоидозе при периодической болезни объясняет сходство их клинических проявлений. 

Семейный амилоидоз, наследуемый обычно по аутосомно-доминантному типу, возникает в результате продукции одного из вариантов преальбумина, именуемого транстиретином. Описано более 8 мутаций, ведущих к образованию этого типа амилоида. Транстиретин определяет возникновение клинических проявлений сенильного амилоидоза, описан также при кардиопатическом варианте наследственного амилоидоза. Амилоидогенные мутации транстиретина обычно наследуются по аутосомно-доминантному типу и сочетаются с периферической нейропатией и поражением сердца. Большинство случаев амилоидоза, связанного с транстиретином, возникает в результате замены одного нуклеотида в гене транстиретина, что приводит к замене одной аминокислоты в зрелом белке. Была идентифицирована также мутация гена транстиретина, которая сочетается с семейным имилоидозом, протекающим с изолированным поражением сердца без нейропатии. Недавно описаны больные, у которых болезнь проявлялась стенокардией, и в двух случаях имелись признаки нейропатии. Мутация была обнаружена в гене транстиретина с заменой лизина на треонин в 59 положении в зрелом белке. В другом исследовании у 52 больных семейным амилоидозом поражение сердца выявлено в 27% случаев. Последнее резко ухудшало прогноз: 55% больных умерли от аритмии или сердечной недостаточности. Транстиретин при иммуногистохимическом исследовании обнаружен у 31 из 34 больных, а мутация гена транстиретина установлена в 24 из 31 случая. 


Сенильный амилоидоз может развиться в результате отложения фрагментов предсердного натрийуретического гормона. По данным аутопсий, у 100 умерших больных старческого возраста отложение в предсердиях амилоида, содержавшего предсердный натриуретический пептид и компоненты Р-амилоида, выявлено в 91 случае. Изолированный амилоидоз предсердий значительно чаще выявляют после 80 лет, а также у больных с хроническими заболеваниями сердца другой природы (ревматические и врождённые пороки сердца). 

Идентификация гистохимического типа амилоидного белка при исследовании биоптатов почек и других органов имеет определённое диагностическое значение, так как причина вторичного амилоидоза очевидна далеко не всегда (например, при опухолях). Выявление АА-амилоида в таких случаях заставляет продолжить диагностический поиск. Частота разных форм амилоидоза, по-видимому, неодинакова в различных географических зонах. Болезнь Альцгеймера, при которой отложения амилоида обнаруживают в ткани головного мозга, часто встречается в США, где число пациентов достигает сотен тысяч. Видимо, значительно чаще, чем предполагают, встречается сенильный амилоидоз, который часто сопровождается поражением сердца на фоне атеросклеротических сосудистых изменений. Амилоид обычно обнаруживают в различных тканях, однако клинические проявления возникают при достаточно выраженной инфильтрации соответствующего органа. 

Морфологические проявления

При патологоанатомическом исследовании миокарда больных амилоидозом сердца на ощупь очень плотный, плохо растягивается. Полости желудочков обычно нормальных размеров или увеличены незначительно. При выраженной амилоидной инфильтрации миокарда стенки сердца утолщены. При гистологическом исследовании всех четырех камер в интерстициальной ткани находят фибриллы амилоида. Нарушение диастолического наполнения может наблюдаться даже при отсутствии клинических проявлений рестриктивного поражения сердца. Могут быть поражены также перикард, клапаны, коронарные артерии. Часто встречается поражение папиллярных мыши и эндокарда предсердий. Отложение амилоида в клапанах обычно не сопровождается серьёзным нарушением их функции, хотя и приводит к появлению шумов. Амилоид обычно находят в средней и наружной оболочках интрамуральных коронарных артерий и вен, что может привести к сужению сосудов.

Горохова С.Г., Атаманова М.А.
Поражение сердца при заболеваниях крови
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия