Этиология и патогенез острых венозных тромбозов

04 Апреля в 12:41 4215 0


В 1856 г. немецкий патолог Рудольф Вирхов сформулировал ставшую классической триаду причин внутрисосудистого тромбообразования. 
1. Изменение состава крови. 
2. Повреждение сосудистой стенки. 
3. Замедление тока крови. 

Все научные открытия в этой сфере за истекшие полтора столетия стали лишь детализацией того или иного звена вирховской триады. Что касается значимости каждого из них, то большинство исследователей, даже считая ведущим тот или иной фактор, признают необходимым для образования тромба наличие других условий. 

Стабильное жидкое состояние крови и сохранение её текучих свойств, физиологический гемостаз и развитие внутрисосудистого тромбоза непосредственно связаны с сосудистым тонусом, системами коагуляции и фибринолиза, функционирование каждой из которых жизненно необходимо организму. Тромбоз возникает, когда нарушается баланс между тромбогенными факторами и защитными реакциями. Эти механизмы имеют глубокую филогенетическую природу, сложны и многообразны, в связи с чем существуют многочисленные «узловые точки» инициации тромбоза. 

Изменение состава крови (тромбофилические состояния) 

К тромбообразованию предрасполагают дефицит естественных ингибиторов коагуляции, нарушения в системе эндогенного фибринолиза, заболевания, сопровождающиеся полицитемией и увеличением вязкости крови, повышенная адгезивная и агрегационная способность тромбоцитов и других форменных элементов крови, аутоиммунные, неопластические и инфекционные процессы. Генетически обусловленные изменения включают врождённый дефицит антитромбина III, протеинов С и S; мутации гена протромбина, фактора V и многие другие. Они могут быть и приобретёнными — возникнуть под влиянием различных внешних и внутренних факторов (например, антифосфолипидный синдром). 

Механизмы инициации тромбоза, имеющие приобретённый характер, в большинстве случаев одновременно влияют на разные звенья каскада коагуляции и фибринолиза. В первую очередь к ним относят оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, те состояния, сопровождающиеся повреждением тканей и кровотечением. Изменения гемостаза при беременности имеют своей конечной целью подготовку к родам, следовательно, в числе прочего и к кровопотере. В результате происходит мобилизация коагуляционного потенциала. Тромбофилическим эффектом обладают эстроген-содержащие гормональные препараты, применяемые в качестве пероральных контрацептивов или с заместительной целью в период менопаузы. 

Значительно повышают риск флеботромбоза новообразования, особенно злокачественные. У этой категории больных тромбоз может поражать вены самой различной локализации, как поверхностные, так и глубокие. Организм реагирует на появление опухоли синтезом тромбопластиноподобных соединений и снижением фибринолитической активности. Кроме того, сами опухоли могут синтезировать тромбогенные субстанции. На более поздних стадиях онкологического процесса имеют значение сдавление и прорастание вен опухолью и её метастазами. 

Повреждение венозной стенки 

Травма сосудистой стенки, нарушение целостности эндотелия и обнажение субэндотелиального слоя — важные механизмы, инициирующие тромбоз. Среди этих факторов — прямое повреждение венозных сосудов при переломах, операциях, постановке эндовазальных катетеров и внутрисосудистых устройств (фильтров, стентов и пр.), протезировании вен. К повреждению эндотелия ведут гипоксия, воздействие вирусов и эндотоксинов. Выделяемые опухолевыми клетками вещества также могут вызывать изменения и повреждения венозной стенки. 

Обширные оперативные вмешательства, тяжёлые механические травмы, массивная кровопотеря, распространённые ожоги, инфекционные заболевания, сепсис включают механизм, получивший название системной воспалительной реакции, заключающийся в синтезе и выделении в кровоток большого количества биологически активных соединений (медиаторов). Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию. Мощные оксиданты, выделяемые активированными лейкоцитами, вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиального слоя. 

В экспериментальных и клинических условиях установлено, что во время любых операций в венах, даже значительно отстоящих от места вмешательства, происходят адгезия лейкоцитов и их инвазия в сосудистую стенку на всём её протяжении. Зафиксировано образование множества мельчайших отверстий и дефектов, проникающих через эндотелий и базальную мембрану и обнажающих субэндотелиальный слой коллагена, обладающего выраженными тромбогенными свойствами, в числе которых положительный электрический заряд (возможно влияние электростатических сил на адгезию форменных элементов крови, имеющих отрицательный электрический заряд). Причина подобных нарушений — значительная дилатация вен, превышающая допустимый предел их растяжимости. Изменения венозной стенки связывают с образованием и выделением в кровоток большого количества биологически активных соединений — гистамина, серотонина, комплемента, лейкотриенов, брадикинина, фактора релаксации сосудов. Все эти вещества участвуют в каскаде процессов, составляющих суть синдрома системной воспалительной реакции. 

Нарушения кровотока 

Худшие условия оттока крови из системы нижней полой вены по сравнению с верхней полой в силу влияния фактора гравитации определяют превалирование тромбозов именно этого сосудистого бассейна. На его долю приходится более 90% всех тромбозов. Помимо этого, существует множество причин замедления или нарушения тока крови. К ним относят варикозное расширение вен, сдавление сосудов (опухолями и метастазами, кистами, воспалительными инфильтратами, маткой во второй половине беременности, костными экзостозами и фрагментами костей после травмы), разрушение венозного клапанного аппарата после перенесённого ранее флеботромбоза. Во время второй половины беременности и в родах скорость кровотока в подвздошных венах в результате их компрессии замедляется в 2—3 раза. 


Серьёзный фактор риска возникновения венозного тромбоза — иммобилизация. Ограничение или невозможность движений наряду с прочими предпосылками к тромбообразованию определяет причину высокой частоты флеботромбоза после обширных оперативных вмешательств, при переломах нижних конечностей, протезировании бедренных и коленных суставов (до 80% больных), у больных с инфарктом миокарда, параличами и парезами нижних конечностей, длительно соблюдающих постельный режим. Недостаточность кровообращения, кроме замедления тока крови, приводит к повышению венозного давления, вазодилатации, увеличению вязкости крови. 

Застой крови в нижних конечностях препятствует нормальному функционированию защитных механизмов: разведению активированных факторов коагуляции кровью, их вымыванию и смешиванию сингибиторами. Одновременно стаз крови способствует накоплению тромботического материала на стенке сосуда, ведёт к гипоксии эндотелиальных клеток и их повреждению. 

Существует тесная связь между вязкостью и током крови. Физические свойства крови как неоднородной жидкости способствуют повышению её вязкости при замедлении кровотока. Такие состояния, как полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, значительное увеличение содержания фибриногена, становятся возможной причиной тромбоза. 

При множестве заболеваний и клинических ситуаций факторы, способствующие тромбообразованию, можно встретить в самых различных комбинациях. Наряду с перечисленными моментами следует отметить влияние возраста. У детей тромбозы представляют собой казуистику, все они связаны с генетическими аномалиями в системе гемостаза. У пациентов старше 40 лет каждое последующее десятилетие вдвое увеличивает риск тромбообразования. Это обусловлено накоплением приобретённых тромбофилических состояний, менее подвижным образом жизни, структурными изменениями венозной стенки, усиливающими её дилатацию, снижением фибринолитичекой активности крови. Сходные причины увеличивают риск флеботромбоза при ожирении (им страдает значительная часть населения). Женщины в молодом возрасте заболевают венозным тромбозом примерно в 2 раза чаще мужчин, что определяется влиянием комплекса различных предрасполагающих факторов. 

Определённые особенности имеет патогенез тромбозов в системе верхней полой вены. Как правило, они осложняют течение различных заболеваний или лечебных манипуляций, приводящих к повреждению венозной стенки и нарушениям кровотока. Ятрогенные тромбозы после пункции или катетеризации центральных вен связаны как с механической травмой сосудистой стенки, так и с химическим или бактериальным её повреждением. Следует помнить, что проксимальная часть инфузионных катетеров, установленных в подключичную или яремную вены, располагается обычно в верхней полой вене или даже в правом предсердии. Поэтому тромб, сформировавшийся на катетере, может стать источником эмболии лёгочных артерий (к счастью, обычно немассивной). 

Наиболее частая причина нарушения проходимости вен средостения — внутригрудные неопластические процессы (как первичные, так и метастатические), обусловливающие развитие синдрома верхней полой вены. Примерно в половине случаев это центральный рак правого лёгкого, что объясняется непосредственной близостью полой вены и правого главного бронха. Периферический рак лёгкого (рак Пенкоста) в силу своей локализации, возможности прорастания париетальной плевры и сосудистого пучка может осложниться тромбозом подключичной вены. 

Первичное тромботическое поражение подключичной вены известно как болезнь Педжета—Шреттера. Ей присущи молодой возраст пациентов, преобладание мужчин (болеют в 4 раза чаще женщин) с хорошо развитой мускулатурой плечевого пояса, одностороннее (чаще справа) поражение. Окружающие подключичную вену костные и сухожильно-мышечные образования, а также фиксация вены к I ребру создают условия для постоянной травматизации стенки сосуда и его сдавления во время движений руки. Причиной сужения промежутка между ключицей и I ребром может стать мышечная гиперплазия у спортсменов или лиц, занимающихся тяжёлым физическим трудом. Иногда источником болезни бывает добавочное шейное ребро. Постоянное перерастяжение стенки вены и её компрессия приводят к расстройству кровообращения в сосудах венозной стенки, надрывам интимы, соединительнотканной деформации стенки вены, формированию стеноза с последующим наложением тромботических масс. 

Ещё одной из причин тромбоза венозных магистралей верхних конечностей может стать позиционное сдавление. Это происходит при длительном нефизиологическом положении руки (когда она закинута за голову) во время глубокого сна, вызванного приёмом седативных препаратов или алкоголя, во время наркоза при положении пациента на боку. Аналогичный эффект наблюдают в случаях, когда компрессия вен вызвана положением головы женщины на плече мужчины (так называемая «рука молодожёна»).  

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия