Естественное течение митральной недостаточности

19 Февраля в 13:37 499 0


Острая митральная недостаточность

Ближайший прогноз вторичной острой недостаточности МК, вызванной разрывом папиллярной мышцы, при естественном течении неблагоприятный. Состояние больного может стабилизироваться после начального периода манифестации симптомов. Тем не менее дальнейший прогноз неудовлетворительный, что связано с быстрым развитием легочной гипертензии. 

Хроническая митральная недостаточность

При хронической митральной недостаточности формируется порочный круг, оказывающий значительное влияние на геометрию ЛЖ. Прогрессирование болезни, регистрируемое во всех клинических и анатомических подгруппах, связано с более выраженным ремоделированием ЛЖ и предсердия и худшим прогнозом. 

Первичная хроническая митральная недостаточность

Современные знания о естественном течении хронической первичной недостаточности МК существенно пополнились благодаря недавним исследованиям и наблюдениям, оценивающим влияние клинических и ЭхоКГ-показателей на исход. 

Среди симптомных пациентов с патологической подвижностью створок и выраженной недостаточностью МК регистрируют высокую смертность. 

При консервативном лечении выраженной митральной недостаточности у асимптомных пациентов отмечают неблагоприятные клинические исходы (рис. 1). Смертность в течение 5 лет от любых причин, а также связанная с сердечно-сосудистыми событиями (смерть от заболеваний сердца, СН или вновь возникшей ФП) при медикаментозном лечении составляет соответственно 22, 14 и 33%. 

Исходы у пациентов с бессимптомной митральной недостаточностью. А - оценка частоты кардиологических осложнений среди пациентов с бессимптомной митральной недостаточностью при медикаментозном лечении в зависимости от эффективной площади отверстия регургитации (ЭПОР). Кардиологические осложнения определяют как смерть от сердечных заболеваний, ХСН или впервые возникшей ФП. Цифры, указанные в скобках, обозначают выживаемость в течение пяти лет. Источник (с разрешения): Enriquez-Sarano M., Avierinos J.F., Messika-Zeitoun D. et al. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation // N. Engl. J. Med. - 2005. - N. 352. - P. 875-883). Б - выживаемость при отсутствии осложнений у пациентов с бессимптомной митральной недостаточностью при проведении лечения согласно руководствам. Сплошной зеленой линией обозначена выживаемость при отсутствии любых осложнений, способных стать показанием к операции. Оранжевая линия показывает выживаемость при отсутствии симптомов, синяя прерывистая линия - выживаемость при отсутствии бессимптомной дисфункции ЛЖ, фиолетовая прерывистая линия - выживаемость при отсутствии бессимптомного развития ФП и (или) легочной гипертензии, способной стать показанием к операции. Источник (с разрешения): Rosenhek H., Rader F., Klaar U. et al. Outcome of watchful waiting in asymptomatic severe mitral regurgitation // Circulation. - 2006. - N. 113. - P. 2238-2244.
Рис. 1. Исходы у пациентов с бессимптомной митральной недостаточностью. 
А - оценка частоты кардиологических осложнений среди пациентов с бессимптомной митральной недостаточностью при медикаментозном лечении в зависимости от эффективной площади отверстия регургитации (ЭПОР). Кардиологические осложнения определяют как смерть от сердечных заболеваний, ХСН или впервые возникшей ФП. Цифры, указанные в скобках, обозначают выживаемость в течение пяти лет. 
Источник (с разрешения): Enriquez-Sarano M., Avierinos J.F., Messika-Zeitoun D. et al. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation // N. Engl. J. Med. - 2005. - N. 352. - P. 875-883). 


Б - выживаемость при отсутствии осложнений у пациентов с бессимптомной митральной недостаточностью при проведении лечения согласно руководствам. Сплошной зеленой линией обозначена выживаемость при отсутствии любых осложнений, способных стать показанием к операции. Оранжевая линия показывает выживаемость при отсутствии симптомов, синяя прерывистая линия - выживаемость при отсутствии бессимптомной дисфункции ЛЖ, фиолетовая прерывистая линия - выживаемость при отсутствии бессимптомного развития ФП и (или) легочной гипертензии, способной стать показанием к операции. 
Источник (с разрешения): Rosenhek H., Rader F., Klaar U. et al. Outcome of watchful waiting in asymptomatic severe mitral regurgitation // Circulation. - 2006. - N. 113. - P. 2238-2244.

Кроме возникновения симптомов, другие параметры также могут указывать на неудовлетворительный исход: возраст, ФП [180], степень недостаточности МК (особенно эффективная площадь отверстия регургитации), дилатация ЛП, дилатация ЛЖ и низкая ФВ ЛЖ. Последние данные также демонстрируют прогностическую ценность снижения функциональной емкости и высокой концентрации натрийуретического пептида. 

Функциональная хроническая митральная недостаточность

Естественное течение заболевания у пациентов с функциональной митральной недостаточностью МК менее изучено. 

При ишемической недостаточности МК прогноз неблагоприятный. После острого ИМ, осложненного дисфункцией ЛЖ и (или) СН, исходная тяжесть митральной недостаточности усугубляется увеличением объемов ЛЖ и ухудшением его функции. ИБС, дисфункция ЛЖ, сопутствующие заболевания, распространенные среди таких больных, существование и тяжесть митральной недостаточности, а также степень ее прогрессирования и динамический компонент связаны с повышенной смертностью. 

Количественные исследования показали, что даже малый объем митральной регургитации связан с выраженным повышением летальности. Тем не менее для подтверждения того, что уменьшение объема регургитации приводит к снижению летальности и частоты возникновения СН, требуется проведение рандомизированных клинических исследований. 

Клинический исход функциональной недостаточности МК, возникшей вследствие кардиомиопатии, менее изучен, но существующие данные позволяют предположить, что митральная недостаточность также играет роль в неблагоприятном исходе.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия