Естественное течение аортального стеноза

19 Февраля в 11:09 645 0


В нескольких недавно проведенных проспективных исследованиях было изучено естественное течение аортального стеноза. Среднее снижение площади клапана составляет около 0,1 см2 в год, увеличение градиента - 7 мм рт.ст. в год, а увеличение пиковой аортальной скорости изгнания крови - 0,25 м/с. В целом, коэффициент прогрессии линейный, хотя он заметно варьирует у разных пациентов. Более быстрая прогрессия связана с более высокой вероятностью возникновения неблагоприятных событий, хотя специфическая степень сужения клапана, ассоциированная с клиническими симптомами, также демонстрирует значительную индивидуальную вариабельность. 

Почти у всех пациентов с двухстворчатыми клапанами со временем развивается выраженная обструкция (особенно при типе R-N), в то время как только у относительно небольшой части больных с трехстворчатыми клапанами возникает тяжелый аортальный стеноз. 

Большие популяционные исследования показали, что даже аортальный склероз оказывает важное влияние на прогноз, поскольку он ассоциирован с увеличением риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности на 50%. Аортальный стеноз незначительной или умеренной степени не относят к заболеванием с доброкачественным течением, так как он связан со значительным риском смерти. Прогрессирование и развитие тяжелого стеноза может быть более стремительным, чем предполагали ранее. Тем не менее это только частично объясняет высокую смертность, так как более 50% летальных исходов не связаны с поражением сердца. Механизм этой взаимосвязи неясен и, вероятнее всего, связан с атеросклерозом сердечно-сосудистой системы, эндотелиальной дисфункцией или другими, еще неизвестными факторами. 

В течение длительного латентного периода симптомы у пациентов отсутствуют. Тем не менее длительность бессимптомной фазы подвержена индивидуальным различиям. ВСС - частая причина смерти симптомных пациентов, но ее редко регистрируют у асимптомных больных (не более 1% в год). Данные о средней выживаемости при отсутствии симптомов в течение двух лет различны - от 20 до 50% и более. Нижний показатель следует воспринимать с осторожностью, так как некоторые пациенты в этих исследованиях перенесли хирургическое вмешательство в бессимптомной стадии заболевания. Недавно были идентифицированы предикторы прогрессирования аортального стеноза и, следовательно, неблагоприятного исхода у асимптомных пациентов. Ниже перечислены основные предрасполагающие факторы.
  • Клинические факторы: старческий возраст, курение, ИБС, гипертензия, дислипидемия, высокий индекс массы тела, метаболический синдром, ХПН, митральная аннулярная кальцификация, первоначальная площадь АК.
  • ЭхоКГ-факторы: кальцификация клапана, пиковая аортальная скорость изгнания, ФВ ЛЖ. В исследовании Розенхек и соавт. комбинация умеренной и выраженной кальцификации и быстрого увеличения пиковой скорости кровотока была обнаружена у 79% пациентов, перенесших хирургическое вмешательство или у которых симптомы возникли и прогрессировали в течение двух лет (рис. 1).
  • Тестирование с физической нагрузкой: возникновение симптомов при физической нагрузке у физически активных пациентов (особенно в возрасте младше 70 лет) свидетельствует о большой вероятности их манифестации в течение 12 мес. Последние данные демонстрируют низкую прогностическую ценность аномальной реакции АД и еще меньшую ценность депрессии сегмента ST по сравнению с симптомами неблагоприятного исхода.
  • Пациенты с двухстворчатым АК, особенно лица с ЭхоКГ-признаками дегенеративного поражения клапана, подвергаются большему риску возникновения сердечных заболеваний (40%), в основном развитию аортального стеноза, в течение 20 лет. Кроме того, у них значителен риск возникновения осложнений, связанных с АК. Дилатация аорты не зависит от функции клапана, и частота ее прогрессирования повышается с увеличением диаметра аорты, хотя не может быть достоверно предсказана у конкретного пациента. 
Исходы заболевания у асимптомных пациентов с выраженным аортальным стенозом: анализ выживаемости Каплана-Майера при отсутствии осложнений у 34 пациентов с умеренной и выраженной кальцификацией АК и быстрым ростом скорости аортального потока (по меньшей мере, на 0,3 м/с в течение одного года). Вертикальными линиями показаны стандартные ошибки. Источник (с разрешения): Rosenhek R., Binder T., Porenta G. et al. Predictors of outcome in severe asymptomatic aortic stenosis // N. Engl. J. Med. - 2000. - N. 343. -P. 611-617.
Рис. 1. Исходы заболевания у асимптомных пациентов с выраженным аортальным стенозом: анализ выживаемости Каплана-Майера при отсутствии осложнений у 34 пациентов с умеренной и выраженной кальцификацией АК и быстрым ростом скорости аортального потока (по меньшей мере, на 0,3 м/с в течение одного года). Вертикальными линиями показаны стандартные ошибки. 
Источник (с разрешения): Rosenhek R., Binder T., Porenta G. et al. Predictors of outcome in severe asymptomatic aortic stenosis // N. Engl. J. Med. - 2000. - N. 343. -P. 611-617.


При существовании любых симптомов исход считают неблагоприятным с коэффициентом выживаемости 15-50% в течение пяти лет. Среди лиц старшего возраста наиболее серьезные предикторы неблагоприятного исхода - СН III-IV функционального класса по NYHA, сопутствующая недостаточность МК и дисфункция ЛЖ. Комбинация этих трех факторов формирует группу больных особенно высокого риска с выживаемостью 30% в течение трех лет.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия