Особенности желудочковой тахикардии и внезапной сердечной смерти

04 Марта в 11:51 531 0


Эпидемиология

Ежегодная частота возникновения ВСС варьирует от 0,36 до 1,28 случая на 1 тыс. населения. Частота внебольничной ВСС различается в зависимости от возраста, пола и существования или отсутствия ССЗ в анамнезе. Например, в популяционном исследовании, проведенном в г. Маастрихте, были зарегистрированы все случаи внебольничной остановки сердца, произошедшие у лиц в возрасте 20-75 лет. Среднегодовая вероятность смерти составила один случай на 1 тыс. населения. Распространенность внезапной и непредвиденной смерти у мужчин составила 21%, а у женщин - 14,5%. Большинство смертей произошли дома (80%) и только 15% - в общественных местах; 40% смертей произошли без свидетелей. 

Следует особо отметить, что указания на ВСС в анамнезе у родителей считают независимым фактором риска ВСС для более чем 7 тыс. мужчин, наблюдавшихся в течение 23 лет в Paris Prospective Study I (первое парижское проспективное исследование). 

В США ежегодно регистрируют 300 тыс. случаев ВСС. Миербург (Myerburg) и коллеги провели анализ степени риска возникновения ВСС в популяционных подгруппах. Ее вероятность в популяции немного превысила один случай на 1 тыс. человек в год. Таким образом, при любых вмешательствах, направленных на снижение риска возникновения ВСС в общей популяции, 999 из 1 тыс. человек, которые не умрут внезапно в течение года, будут подвергнуты профилактике, направленной на предотвращение одного случая внезапной смерти. Подгруппы с постепенно увеличивающимся ежегодным риском ВСС составляют значительно меньшую часть от общего числа ВСС в популяции. Именно поэтому логичен вывод о том, что снизить частоту ВСС возможно с помощью уменьшения заболеваемости ИБС в популяции в целом. 

Причины

Одна из самых важных причин смерти взрослого населения промышленно развитого мира - ВСС вследствие ИБС. По разным данным, только этот этиологический фактор лежит в основе примерно 75-80% случаев ВСС. Так, популяционные исследования, проведенные во многих промышленно развитых странах демонстрируют преимущественно те же факторы риска возникновения ВСС, что и для ИБС: возраст, мужской пол, семейный анамнез ИБС, повышение концентрации ЛПНП, артериальная гипертензия, курение и сахарный диабет. 

Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия - ХСН при отсутствии ИБС. Дилатационная кардиомиопатия занимает второе место среди причин ВСС (регистрируют примерно в 10-15% всех случаев ВСС). Несмотря на постепенное снижение пятилетней смертности с 70% в начале 80-х годов до приблизительно 20% в последние годы, в настоящее время ВСС составляет минимум 30% всех смертей при дилатационной кардиомиопатии. 

При отсутствии ИБС и ХСН ВСС регистрируют примерно в 5-10% случаев. В табл. 1 представлены клинические синдромы, составляющие эту часть случаев ВСС. Несмотря на относительно низкое абсолютное число ВСС, вызванной указанными причинами, определение риска в каждом конкретном случае - первостепенная задача, так как многие больные обычно погибают в молодом возрасте. 

Таблица 1
Сердечно-сосудистые заболевания и внезапная сердечная смерть

  • Ишемическая болезнь сердца
  • Дилатационная кардиомиопатия
  • Вышеуказанные заболевания составляют более 90% всех случаев ВСС
  • Другие кардиомиопатии
  • Гипертрофическая кардиомиопатия
  • Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ
  • Первичные "электрические" заболевания
  • Синдром удлиненного интервала Q-T
  • Синдром Бругада
  • Катехоламинергическая кардиомиопатия ПЖ
  • Синдром WPW
  • Нарушения проводимости в синусовом и предсердно-желудочковом узле
  • Сердечно-сосудистые заболевания, вызванные механическими причинами
  • Аортальный стеноз
  • ПМК
  • Миокардиальные мостики
  • Аномальное отхождение венечных артерий
  • Другие заболевания
  • Миокардит
  • Травма грудной клетки
  • Медикаментозная двунаправленная ЖТ и ВСС
  • Тренированное сердце
  • ВСС при нормальном сердце

Патологическая анатомия

Распространенный коронарный атеросклероз - ведущий анатомический признак ВСС у пациентов с ИБС. Кроме того, коронарный атеросклероз ассоциирован с ВСС в связи с формированием надрывов покрышки бляшки и (или) эрозиями бляшек, агрегацией тромбоцитов и острым тромбозом. Эти особенности анатомии венечных артерий наряду с хроническим повреждением соответствуют трем главным признакам ОКС: собственно ВСС, острому ИМ и нестабильной стенокардии. 


Патологические изменения миокарда отражают существование и степень выраженности хронического коронарного атеросклероза, который характеризуется рубцовыми изменениями, возникающими на поздних стадиях ИМ. Взаимосвязь ИБС и гипертрофии ЛЖ обычно служит отражением давней артериальной гипертензии как фактора риска у пациентов с ИБС. Считают, что и миокардиальные рубцы, и гипертрофия ЛЖ - важные факторы аритмогенеза во время транзиторной ишемии.

При обнаружении других, менее распространенных причин ВСС анатомические находки зависят от этиологии последней. При дилатационной кардиомиопатии патологические изменения неспецифичны и характеризуются интерстициальным фиброзом и дегенерацией миоцитов. При гипертрофической кардиомиопатии они представлены обструктивными и необструктивными формами с верхушечной или концентрической гипертрофией.

Очень редко при ВСС, вызванной редкими генетически обусловленными расстройствами (например, синдром удлиненного интервала Q-T или синдром Бругада), патологические изменения миокарда отсутствуют или минимальны. В ряде случаев мертворождение или ВСС у детей (синдром внезапной смерти младенцев) связан с синдромом удлиненного интервала Q-T.

Lars Eckardt, Günter Breithardt и Stefan Hohnloser
Желудочковая тахикардия и внезапная сердечная смерть
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия