Эпидемиология атеросклероза сосудов нижних конечностей

14 Марта в 11:27 8374 0


Основные положения

Измерение лодыжечно-плечевого индекса - наиболее эффективный, широкодоступный и точный метод определения стадии некоронарного атеросклероза, а также степени поражения сердечно-сосудистой системы в целом. 

Выбор между реконструктивной операцией и эндоваскулярным вмешательством осуществляют на основании данных клинической картины и результатов применения специальных методов исследования. Залог правильного выбора метода лечения - тщательный отбор пациентов. 

Бурное развитие эндоваскулярного подхода началось в 1977 г. с выполнения первой баллонной ангиопластики. Чрескожные методы реваскуляризации все чаще используют вместо традиционных хирургических операций в качестве одного из предпочтительных методов лечения атеросклероза артерий нижних конечностей. 

Несмотря на заметное улучшение конструкции стентов и создание баллонов с лекарственным покрытием, рестеноз остается одним из основных ограничений при ангиопластике бедренно-подколенного сегмента и артерий голени. Дальнейший технический прогресс, вероятно, приведет к увеличению роли эндоваскулярных вмешательств у пациентов с атеросклерозом. 

Введение

Термин "хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей" объединяет поражения сосудов различного генеза, но чаще всего под этим понятием подразумевают атеросклеротическое поражение. Интерес к диагностике и методам лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей в последние годы существенно возрос. В то же время происходит смещение акцента от хирургической реваскуляризации в сторону применения менее инвазивных эндоваскулярных процедур. 

Эпидемиология и факторы риска

Атеросклероз - прогрессирующее заболевание и, помимо ишемии нижних конечностей, приводит к одновременному поражению других сосудистых бассейнов. Его основные клинические формы - ИБС, ишемическая болезнь головного мозга и атеросклероз сосудов нижних конечностей, которые в течение долгого времени остаются ведущими причинами смерти взрослого населения. 

За последние годы отношение к атеросклерозу артерий нижних конечностей коренным образом изменилось. Помимо непосредственных клинических симптомов этого заболевания, связанных с ишемией нижних конечностей, его воспринимают еще и как показатель распространенного атеросклероза. Это обусловлено тем, что в ряде проспективных исследований была продемонстрирована высокая корреляция между поражением сосудов нижних конечностей и атеросклерозом другой локализации. 

В зависимости от особенностей больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, участвующих в исследованиях, частота обнаружения сопутствующей ИБС достигала 90%, а ишемической болезни головного мозга - около 50%. Интересно, что лишь у 5% больных ранее возникали какие-либо симптомы ССЗ. Перемежающаяся хромота и критическая ишемия конечности различаются как по клиническим признакам, так по прогностическим показателям (табл. 1). 

Таблица 1
Классификация хронической ишемии нижних конечностей 

Классификация Фонтэна (Fontaine)

Классификация Рутерфорда (Rutherford)

Стадия

Клинические признаки

Степень

Стадия

Объективные признаки

Стадия I

Симптомы отсутствуют

Степень 0

-

Отсутствие симптомов, нормальный результат тредмил-теста

Стадия IIa

Перемежающаяся хромота, дистанция безболевой ходьбы более 200 м

Степень I

Стадия 1

Легкая перемежающаяся хромота, время ходьбы на тредмиле не более 5 мин; лодыжечное давление после нагрузки более 50 мм рт.ст., падение давления после нагрузки не менее 2 мм рт.ст.

Стадия IIb

Перемежающаяся хромота, дистанция безболевой ходьбы менее 200 м

-

Стадия 2

Умеренная перемежающаяся хромота (между 2 и 3 стадиями по классификации Рутерфорда)

Стадия II (осложненная)

Трофические язвы при наличии перемежающейся хромоты, но без критической ишемии

-

Стадия 3

Тяжелая перемежающаяся хромота, время ходьбы на тредмиле менее 5 мин; лодыжечное давление после нагрузки менее 50 мм рт.ст.

Стадия IIIБоли в покое (критическая ишемия)Степень IIСтадия 4Боли в покое, лодыжечное давление менее 40 мм рт.ст. и (или) давление, измеренное на большом пальце стопы менее 30 мм рт.ст.; сглаженная или плоская пульсовая кривая
Стадия IVИшемические изменения при критической ишемии (язва, гангрена, некроз)Степень IIIСтадия 5Локальные ишемические изменения, лодыжечное давление менее 30 мм рт.ст.; сглаженная или плоская пульсовая кривая
Стадия 6Распространенные ишемические изменения (изменения, распространяющиеся выше метатарзального сустава)


По данным первых эпидемиологических исследований, общая частота этого заболевания в популяции, рассчитанная на основании объективных показателей, составляет 3-10% и возрастает до 15-20% у людей в возрасте старше 70 лет. В крупном немецком популяционном перекрестном исследовании частота атеросклероза сосудов нижних конечностей, критерием которой было значение лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,9, составила 19,8% у мужчин и 16,8% у женщин (по данным первичного обследования). В этой работе атеросклероз сосудов нижних конечностей оказался независимым предиктором повышенной смертности и частоты сердечно-сосудистых осложнений в течение трех лет. 

Несмотря на то что с патофизиологической точки зрения атеросклероз - прогрессирующее состояние, перемежающаяся хромота характеризуется сравнительно доброкачественным клиническим течением: в крупном популяционном исследовании Basle по данным ангиографии у 63% пациентов через пять лет отмечен прогресс заболевания. В то же время в 66% наблюдений перемежающаяся хромота не носила выраженный характер и не ограничивала активность больных. Лишь у одной четверти пациентов зарегистрировано усиление интенсивности перемежающейся хромоты, что в конечном итоге потребовало реваскуляризации, но лишь у 5% больных развилась критическая ишемия. В течение пяти лет "большие" ампутации выполняют лишь у 1-3% пациентов с перемежающейся хромотой. Независимыми предикторами прогрессирования заболевания считают многоуровневое поражение периферических артерий, низкий лодыжечно-плечевой индекс, ХПН, сахарный диабет и курение большого числа сигарет в день. 

Напротив, существование критической ишемии сопряжено со множеством осложнений и высокой летальностью. По данным Лепантало (Lepantalo), смертность и частота ампутаций у пациентов с критической ишемией при отсутствии условий для реваскуляризации составляет 54% и 46% соответственно, в течение одного года после установления диагноза. Собственные результаты авторов свидетельствуют о том, что общая смертность у больных с критической ишемией в течение одного года при наличии условий для эндоваскулярной или открытой реконструкции составляет 30,4%. В этом исследовании возраст пациентов и ХПН оказались независимыми предикторами более высокой смертности, а реконструктивные вмешательства приводили к достоверному снижению этого показателя. 

Атеросклероз сосудов нижних конечностей чаще всего развиваются у людей пожилого возраста. Среди модифицируемых факторов риска, способствующих его развитию и прогрессированию, самым важным считают курение. У курильщиков болезнь развивается на десять лет раньше, чем у некурящих пациентов. Кроме того, частота ампутаций выше у заядлых курильщиков. При сахарном диабете риск развития атеросклероза сосудов нижних конечностей увеличивается в 1,5-6 раз. Кроме того, у диабетиков по сравнению с больными, не страдающими им, перемежающуюся хромоту обнаруживают в 2-4 раза чаще, а частота ампутаций в десять раз выше. При увеличении концентрации гемоглобина А1с на 1% риск возрастает на 26%. 

Артериальная гипертензия повышает риск в 2,5 раза у мужчин и в 3,9 раза у женщин. Дислипидемия - еще один фактор, способствующий развитию и прогрессированию атеросклероза сосудов нижних конечностей. По данным Фрамингэмского исследования, при концентрации общего ХС натощак более 7 ммоль/л (270 мг/дл) отмечено двукратное увеличение частоты развития перемежающейся хромоты. 

У больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей частота обнаружения гипергомоцистеинемии выше, чем в общей популяции, где этот показатель составляет 1%. Таким образом, гипергомоцистеинемия, возможно, служит независимым фактором риска развития атеросклероза и, вероятно, в большей степени способствует поражению сосудов нижних конечностей, чем венечных артерий. При атеросклерозе сосудов нижних конечностей отмечена явная связь между факторами риска и локализацией изменений в артериях нижних конечностей. Поражение подвздошного сегмента чаще обнаруживают у молодых пациентов, мужчин, а также у курильщиков, в то время как артерии голени чаще изменены у больных более старшего возраста, мужчин и больных сахарным диабетом.

Alberto Cremonesi, Nicolas Diehm, Andrea Stella, Mauro Gargiulo, Gianluca Faggioli, Estêvão Carvalho de Campos Martins и Fausto Castriota
Некоронарный атеросклероз
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия