Эндоваскулярные способы тромбэктомии

09 Ноября в 17:02 3460 0


Результаты традиционных прямых открытых хирургических операций на современном этапе развития в настоящее время не удовлетворяют сосудистых хирургов. Это привело к развитию эффективных эндоваскулярных (внутрисосудистых, рентгенохирургических) методов лечения тромбоза.

Аспирационная тромбэктомия — механическоеудаление тромбов с помощью 50 мл шприца и тонкостенного катетера с большим просветом (8—9 F), непосредственно подведенного к тромботическим массам чрескожным пункционным способом.

Может использоваться в комбинации с тромболизисом для уменьшения времени и дозы тромболитического препарата. Недостатки: невозможность адекватного удаления тромбов. Преимущества: быстрота, простота манипуляции.

Тромболизис (фибринолизис) — медикаментозный лизис методом введения через установленный катетер в тромбы (или внутривенно) препаратов — проактиваторов эндогенного плазминогена (например, стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена). Недостаток: высокая антигенность, быстрый период полувыведения, продолжительность манипуляции (до 2 сут.).

Реолитическая тромбэктомия (РТЭ) — современный метод механического удаления тромбов из различных отделов сосудистого русла (периферические, коронарные артерии, вены нижних конечностей, ствол легочной артерии, при тромбозах TIPS и проч.) при помощи специальных катетеров (Angiojet, Hydrolyser, Oasis), устанавлеваемых чрескожным пункционным способом в свежие тромботические массы.

В системе используется гидродинамический принцип разрушения и удаления тромба, основанный на использовании эффекта Вентури.

Наиболее эффективный из устройств в настоящее время — комплекс «Angiojet»™, состоящий из основного блока, помпы и тонкостенного трех-просветного катетера, который устанавливается в тромботические массы. Под давлением в область тромбоза вводится гепаринизированный физиологический раствор (скорость струи достигает 350—450 км/ч, давление на выходе из катетера — 2500 Па (170 атм.).

Вокруг катетера в соответствии с эффектом трубки Вентури создается зона очень низкого (до — 760 mm Hg) давления (зона разрежения), что обеспечивает аспирацию смеси раствора и тромботического детрита с последующим удалением в экстракорпоральную градуированную емкость (рис. 1).

Улучшение результатов достигается комбинированием селективного пункционно-разбрызгивающего тромболизиса с последующей реолитической тромбэктомией. Через дополнительные боковые отверстия катетера тромботические массы предварительно инфильтрируются тромболитическим препаратом, и через определенную экспозицию производится удаление тромба методом реолитической тромбэктомии. Реолитическая тромбэктомия + селективный тромболизис улучшают результаты лечения.



6.1.JPG

Рис. 1. Принцип гидродинамической реолитической китетерной тромбэктомии

Как правило, одного прохождения реолитического катетера бывает недостаточно для полной аспирации тромботических масс, поэтому процедуру повторяют от трех до пяти раз. Для предотвращения гемолиза суммарное время работы катетера не должно превышать 10 минут.

После манипуляции выполняется контрольная ангиография. Оценивают эффективность удаления тромботических масс из сегмента артерии и, самое главное, верифицируют гемодинамически значимые стенозы, которые и явились причиной тромбоза.

Следующим шагом обязательно следует выполнение или сольной баллонной ангиопластики или стентирования выявленных стенозов, которые чаще всего выполняют из этого же чрескожного пункционного доступа. При невозможности этих манипуляций по какой-либо причине нужна экстренная сосудистая реконструкция (подвздошно-бедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, экстраанатомическое шунтирование и т.д.).

Преимущества РТЭ: из всех существующих в настоящее время методов тромбэктомии (как открытых сосудистых, так и эндоваскулярных) РТЭ в комбинации с тромболизисом, является наиболее эффективным.

Местная анестезия, малая травматичность, значительное снижение операционного и анестезиологического риска, короткий период госпитализации (до 1 сут) и отсутствие геморрагических осложнений позволяют использовать методику прежде всего у лиц с тяжелой сопутствующей патологией, а получение неудовлетворительных результатов не исключает возможности проведения традиционной сосудистой реконструкции (рис. 2).

Недостатки РТЭ: высокая стоимость процедуры.

6.JPG
Рис.2 Артериограммы подколенной артерии до (а) и после (6) неолитической тромбэктомии.


И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, В.Н. Золкин, В.Н. Шипоеский, А.В. Матюшкин
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия