Эндоваскулярные методы профилактики и лечения тромбоэмболии легочных артерий

24 Ноября в 13:33 13890 0


Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — наиболее тяжелое осложнение венозных тромбозов. Она является третьей после инфаркта миокарда и инсульта причиной внезапной смерти больных. Около 10% пациентов с симптоматической легочной эмболией погибают в течение одного часа с момента проявления симптомов.

До 15% больных умирает в течение 3 месяцев после возникновения ТЭЛА от ее рецидивов. В ближайшие 2 года у 15% лиц, перенесших легочную эмболию, развивается хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЛГ), вопреки современному лечению.

Наиболее часто причиной возникновения ТЭЛА служат тромбозы глубоких вен нижних конечностей, распространяющиеся проксимальнее подколенной вены. Несмотря на прогресс медицины, количество заболевших венозным тромбозом, по данным американских исследователей, не снижается.

Среди мер профилактики и лечения ТЭЛА важную роль играют методы эндоваскулярной хирургии. Они позволяют с минимальной травмой, под местной анестезией и рентгено-телевизионным контролем, проникнуть в любой участок сосудистого русла и, воздействуя на очаг патологии, добиться хорошего клинического результата.

Эти качества разрешают использовать внутрисосудистые вмешательства там, где применение традиционной хирургии и консервативного лечения невозможно, сопряжено с высоким риском или неэффективно.

Для решения проблем ТЭЛА эндоваскулярные вмешательства используют в трех основных направлениях:

• профилактика легочной эмболии или ее рецидива с применением фильтров нижней полой вены (НПВ);
• удаление тромбов из магистральных вен для восстановления их проходимости и ликвидации источника ТЭЛА;
• проведение дезобструкции легочных артерий при их острой окклюзии.

Фильтры нижней полой вены.

Основы эндоваскулярной профилактики ТЭЛА 40 лет назад заложили К. Mobin-Uddin с сотрудниками, применив зонтичный фильтр, который устанавливали в НПВ. Несмотря на недостатки конструкций первых кава-фильтров (КФ) и сопутствующие осложнения, их имплантация нашла широкое применение в клинической практике.

В короткий срок метод стал признанным и востребованным. Важнейшим этапом развития эндоваскулярной профилактики стало создание и применение в клинике миниатюрных, в основном проволочных моделей кава-фильтров, специально предназначенных для чрескожной имплантации в НПВ.

Первой такой моделью, использованной в клинической практике, был отечественный КФ «РЭПТЭЛА», созданный группой врачей и инженеров под руководством B.C. Савельева (1982) и сыгравший большую роль в развитии эндоваскулярной профилактики ТЭЛА в нашей стране.

Методика установки фильтра превратилась из хирургической операции на сосудах в малотравматичную чрескожную манипуляцию. Простота процедуры имплантации, непосредственный успех, стали толчком к расширению сферы применения КФ. По данным D. Bergqist, опубликованным в 1994 г., ежегодно в США производили 140 имплантаций КФ на миллион жителей, т.е. около 40 000 на всю страну.

Через 6 лет J.A. Reekers сообщил, что в США ежегодно устанавливают до 90 000 кава-фильтров, т.е. в 2,25 раза больше. В России с 1996 по 2004 год количество имплантированных в нижнюю полую фильтров вену возросло в 2,4 раза. Судя по публикациям в отечественной и зарубежной литературе, тенденция роста сохраняется, несмотря на ряд нерешенных вопросов применения КФ.

Кава-фильтры, отличаясь относительной простотой и безопасностью имплантации, обеспечивают сокращение частоты развития ТЭЛА. После установки стального фильтра Гринфилда 1094 больным из 13 клиник только у 26 (2,4%) возникла ТЭЛА, в том числе у 8 (0,7%) пациентов с летальным исходом.

В другом исследовании с участием 11 клиник и 1428 больных после установки фильтров разных конструкций легочная эмболия отмечена в 42 (2,9%) наблюдениях. В 12 (0,8%) из них она закончилась смертью. B.C. Савельев с сотрудниками сообщили, что после имплантации КФ «Песочные часы» и «Зонтик» 1276 пациентам ТЭЛА возникла у 22 (1,7%) из них.

Учитывая, что у каждого пациента с кава-фильтром имелся потенциальный источник легочной эмболии, а она проявилась лишь в ограниченном количестве наблюдений (в приведенных работах от 1,7 до'2,9%), считают, что фильтр обеспечивает основной массе больных защиту от ТЭЛА, ее рецидива и смерти..
Эффективность и безопасность эндоваскулярной профилактики находится в прямой зависимости от качества фильтрующих устройств.

Фильтры НПВ соответственно их назначению и конструкции объединяют в три группы:


1) постоянные— эндоваскулярное удаление которых невозможно;
2) временные — удаление обязательно;
3) съемные или удаляемые — удаление возможно, но не обязательно.

Постоянные кава-фильтры имплантируют на срок, соответствующий продолжительности жизни пациента. Их задача— перманентная защита больного с потенциальной опасностью возникновения ТЭЛА и неустранимыми факторами риска тромбоэмболических состояний.

Наиболее часто в Западной Европе, США и России применяют постоянные КФ: титановый и стальной Гринфилда, «Птичье гнездо», нитиноловый Саймона, «LGM», «Trap Ease», «Medi Tech» низкого профиля, отечественный «Песочные часы» и его модификацию «Челнок».

Конструкция постоянных КФ должна соответствовать определенным требованиям и обеспечивать высокую способность улавливать тромбоэмболы при минимальных препятствиях кровотоку; сохранение наиболее оптимальных условий гемодинамики после улавливания тромбоэмболов; атромбогенность, биологическую инертность, механическую прочность, устойчивость к коррозии; минимальный диаметр доставляющего устройства; технически простую и безопасную установку в оптимальную позицию без наклона; надежную фиксацию с минимальным риском повреждения нижней полой вены и прилегающих к ней органов; возможность использовать МРТ; низкую стоимость.

Выполнение значительной части этих требований возможно благодаря созданию низкопрофильных устройств, использованию инертных, немагнитных материалов (титан, фенокс, нитинол и др.), импрегнации гепарина, применению вертикальных направляющих с фиксаторами.

В эксперименте in vitro установлено, что максимальной эмболоулавливающей способностью обладают фильтры с двумя и более уровнями защиты (фильтр Саймона, «Баскет» Гюнтера, «Песочные часы», «Челнок», «TrapEase» и др.).

Эмболоулавливающая способность КФ конической формы (стальной и титановый фильтры Гринфилда, «Тюльпан» Гюнтера и др.) ниже. КФ с несколькими уровнями защиты оптимальную способность улавливать эмболы получают за счет дополнительных деталей конструкции, что снижает их «прозрачность», повышает сопротивление потоку крови, способствует возникновению его турбулентности и в итоге тромбообразованию.

Кроме того, их целиком устанавливают в инфраренальном отделе НПВ, где из-за окклюзии в подвздошных венах может быть снижена интенсивность кровотока. КФ конической формы более «прозрачны» и менее подвержены тромбообразованию. Они прикрепляются к стенкам сосуда дистальнее устьев почечных вен.

При этом большая часть устройства находится в интра-и супраренальном сегментах НПВ, в месте усиленного венозного кровотока, обусловленного поступлением крови из почечных вен. К тому же при тромбозе подвздошных вен увеличивается приток крови в эту зону по гонадным венам.

Съемные или удаляемые кава-фильтры используют в зависимости от клинической ситуации для постоянной или временной имплантации. Известны съемные кава-фильтры Амплатца, «Тюльпан» Гюнтера, «ALN», «RNF», «Opt Ease», отечественные «Волан», «Зонтик», фильтр, стент и др. К этим фильтрам предъявляют такие же требования как к постоянным, но с определенными дополнениями.

Они должны гарантировать в 100% случаев возможность простого и безопасного удаления КФ из нижней полой вены после ликвидации угрозы легочной эмболии. Для этого в их конструкцию включены детали, обеспечивающие захват фильтра и отсоединение его фиксаторов от стенок вены.

Временные кава-фильтры устанавливают в НПВ, как правило, на 2, максимум 3 недели. Одна из основных задач применения временных КФ — профилактика легочной эмболии во время проведения тромболитической терапии венозных тромбозов и легочной эмболии. В их конструкции нет фиксирующих крючков, которые стали бы причиной перфорации вены и образования экстравазальной гематомы в процессе тромболизиса.

Фиксация осуществляется за счет упругости конструкции. Кроме того, в нее включено специальное «якорное» устройство, конец которого выводится наружу или фиксируется под кожей. Его назначение — удерживать КФ в определенной позиции и, что особенно важно, без особых трудностей извлекать его из НПВ. Чаще других в практике использовали временные КФ Гюнтера, «Antheor», «Prolyser», «Filkard», «Lisofilter».

Большинство исследователей, оценивая качество применяемых в клинической практике постоянных и удаляемых фильтров НПВ, считают, что ни один из них не является идеальным и не может быть применен в любой клинической ситуации.

Показания и противопоказания к имплантации кава-фильтров.

Ведущую роль в профилактике и лечении тромбоза глубоких вен (ТГВ), а следовательно, и в предупреждении ТЭЛА играет антикоагулянтная терапия (АКТ). Цель имплантации КФ значительно уже.

Ее проводят только для профилактики ТЭЛА, ее рецидива и возникновения ХПЛГ. Несмотря на конкретность задач и почти 40-лет-ний клинический опыт, в вопросе о показаниях к имплантации КФ до сих пор нет единого мнения

Большинство зарубежных специалистов считают основными показаниями к применению КФ наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии, ее неэффективность и осложнения. Эта точка зрения нашла наиболее полное отражение в рекомендациях конференции по использованию КФ (Чикаго, 1998).

Рекомендуемые показания основаны на недостатках антикоагулянтной терапии и предназначены для всех пациентов с ТГВ или угрозой его возникновения. Однако они недостаточно конкретны и не учитывают основной причины развития массивной ТЭЛА.

В определении показаний мы исходим из концепции эмболоопасного венозного тромбоза (Савельев B.C. с сотрудниками), согласно которой эмболия легочного ствола и его главных ветвей возникает в 60% случаев из-за флотирующих тромбов илиокавального сегмента и в 33%— подколенно-бедренного. Наиболее реальной причиной массивной ТЭЛА являются протяженные тромбы бедренной, подвздошных или нижней полой вен с узким основанием и малой площадью фиксации, омываемые со всех сторон кровью.

Кроме того, следует учитывать данные С. Norns, установившего, что проксимальные венозные тромбозы в 60% наблюдений приводят к ТЭЛА. Естественно, что при таких тромбах начинать профилактику легочной эмболии с антикоагулянтной терапии и дожидаться ее осложнений или возникновения ТЭЛА неоправданно и очень рискованно. У этой категории больных методом выбора профилактики ТЭЛА следует считать имплантацию КФ.

К тому же из материалов единственного рандомизированного исследования следует, что после лечения больных с бедренными и подвздошными венозными тромбозами только низкомолекулярными гепаринами у 9 из них в ближайшие 12 дней возникла ТЭЛА, у 4 со смертельным исходом.

Вместе с тем мы знаем, что флотирующие тромбы не всегда становятся тромбоэмболами. Эмболию в кава-фильтр отмечают только в 3—22% случаев! К сожалению, у нас нет объективных способов прогнозировать в каждом конкретном случае превращение флотирующего тромба в легочный эмбол.

Поэтому показания к имплантации распространяются на всю группу риска. Аналогичное отношение к пациентам с массивной ТЭЛА и ее рецидивом, составляющих группу повышенной опасности. Многие исследователи, занимающиеся проблемой легочной эмболии, сталкивались с гибелью больных этой группы от повторной ТЭЛА на фоне проводимой антикоагулянтной терапии, после успешной хирургической или катетерной эмболэктомии.

Известно, что 30% нелеченых больных с ТЭЛА в течение года погибают от ее рецидива. Поэтому закономерно стремление защитить пациентов от смерти, применив КФ.

Внедрение в практику съемных КФ и разработанные основы временной имплантации позволяют расширить показания в определенных группах больных. Доказана целесообразность КФ для профилактики ТЭЛА у пациентов с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, повреждениями позвоночника, переломами костей таза и нижних конечностей, имеющих в системе НПВ тромбозы любой формы и локализации.

Более того, допустима установка КФ при тяжелых травмах пациентам, не имеющих признаков венозного тромбоза.

Первый опыт применения удаляемых КФ подтверждает перспективность их использования для комплексного лечения венозных тромбозов, а также профилактики легочной эмболии у больных с ТГВ или большим риском возникновения тромбоэмболических осложнений во время и после обширных операций; у беременных на последнем триместре с ТГВ; у пациентов с ТГВ и ограниченным сердечно-легочным резервом.

В нашей повседневной практике показаниями для профилактики ТЭЛА и лечения венозных тромбозов с использованием постоянных и удаляемых КФ служили:

• эмболоопасные (флотирующие) тромбы нижней полой, подвздошных и бедренных вен;
• массивная тромбоэмболия легочной артерии, а также ее рецидив;
• неэффективность ранее установленного кава-фильтра (эмболия легочной артерии, прорастание тромба через КФ);
• тяжелые травмы головы, позвоночника, таза и нижних конечностей у больных с признаками тромбоза глубоких вен и без них;
• обширные хирургические вмешательства (ортопедические, нейрохирургические, онкологические и др.) у пациентов с тромбоэмболическими заболеваниями или высоким риском их возникновения;
• беременность на последнем триместре в сочетании с тромбозом глубоких вен;
• совместное использование с хирургической и эндоваскулярной катетерной тромбэктомией, эмболэктомией, регионарной тромболитической терапией.

Должны подчеркнуть, что простота установки КФ в НПВ и непосредственный эффект вмешательства способствуют неоправданному расширению показаний. Решение о применении кава-фильтра каждому больному необходимо принимать коллегиально с участием сосудистого хирурга, лечащего врача, рентгенохирурга.

Противопоказания к применению КФ в последние годы были значительно сокращены. Имплантация КФ невозможна при хронической окклюзии нижней полой вены, отсутствии доступа к ней и строго ограничена у детей и подростков.

Раньше мы полагали, что КФ нельзя имплантировать при распространении тромбоза на интра- и супраренальный отделы НПВ и при септическом состоянии больного. Однако накоплен положительный опыт установки КФ в супраренальный сегмент НПВ у сотен больных. Установлено, что предположение о возможном тромбозе почечных вен и развитии почечной недостаточности у них сильно преувеличено.

Тем не менее после супраренальной установки КФ у 75% больных отмечают окклюзию НПВ. Поэтому флотирующие тромбы, распространяющиеся на проксимальные сегменты НПВ, лучше удалить, восстановить проходимость вены и создать условия для установки фильтра в стандартную позицию. Выполнить это вмешательство с минимальным риском для больного можно посредством эндоваскулярной катетерной тромбэктомии (ЭКТ).

Инфицированное инородное тело в сосудистом русле всегда считали источником сепсиса и причиной, его поддерживающей. L. Greenfield и соавт. изучили результаты применения КФ у 175 септических больных и выяснили, что установка фильтра не ухудшила их состояния. Они считают, что следует отменить все запреты на имплантацию КФ у этой категории больных.

По нашему мнению, при наличии сепсиса надо быть предельно осторожным и устанавливать КФ только по абсолютным показаниям (ТЭЛА, ее рецидив, проксимальный флотирующий тромб) и применять только удаляемые устройства под защитой интенсивной антибактериальной терапии.

К методике имплантации фильтров в нижнюю полую вену.

Установку КФ, как и другие эндоваскулярные вмешательства, о которых речь пойдет ниже, выполняют в операционных, оснащенных стационарными или мобильными агиографическими аппаратами, с участием анестезиолога, под контролем рентгенотелевидения и ЭКГ-мониторинга, под местной анестезией.

Недавно появились сообщения об имплантации КФ в отделении реанимации, на койке больного под контролем мобильной рентгеновской установки или ультразвукового сканера с высокой разрешающей способностью.

Имплантацию КФ проводят чрескожным доступом через подключичные, внутренние яремные, бедренные, плечевые и вены локтевого сгиба. Важнейшее условие эффективности имплантации КФ и безопасности больного — правильный выбор размера КФ и уровня его фиксации к стенкам НПВ.

Несоответствие величины фильтра и просвета НПВ может привести к нежелательным последствиям. При меньших размерах фильтра возможна его дистальная и проксимальная миграция. Если диаметр фильтра больше просвета вены, то происходит ее локальное расширение и перфорация стенок.

Особую настороженность следует соблюдать при установке КФ пациентам с перегрузкой правых отделов сердца, обусловленных ТЭЛА или другими причинами, У этой группы больных по мере нарастания правожелудочковой недостаточности возможно увеличение просвета НПВ, что может стать причиной миграции КФ.

При нормальном варианте анатомии почечных вен (по одной вене с каждой стороны, расположены почти на одном уровне) стандартное место установки КФ в НПВ — на 5—8 мм дистальнее устьев почечных вен. Трудности выбора уровня имплантации фильтра возникают при анатомических вариантах почечных вен, которые встречаются почти у 40% больных. Их наличие требует коррекции места установки КФ в каждом конкретном случае.

Однако у большинства больных его устанавливают под устьем самой крупной почечной вены с левой или правой стороны. При удвоении НПВ и впадении левой НПВ в левую почечную вену КФ следует имплантировать проксимальнее устьев почечных вен в супраренальную позицию.

В эту позицию фильтр устанавливают при тромбозе почечных вен, тромбозе НПВ выше почечных вен, ТЭЛА при тромбозе гонадных вен, тромбозе над обычно расположенным КФ, в поздние сроки беременности у пациенток с ТЭЛА или угрозой ее возникновения и сдавлением инфраренального сегмента НПВ увеличенной маткой.

При удалении КФ из нижней полой вены наиболее важны два этапа вмешательства: захват петлей крючка фильтра и отсоединение фильтра от стенок вены. Петля удаляющего инструмента должна легко захватывать и надежно закрепляться на крючке удаляемого КФ. Легче всего захватить крючок при расположении КФ строго по продольной оси НПВ.

Практически невозможно захватить крючок, если он упирается в стенку вены. Положение фильтра в просвете вены без наклона зависит от его конструкции, профессиональной подготовки врача и доступа для проведения имплантации. При использовании правой внутренней яремной вены реже всего происходит установка КФ с наклоном. При извлечении фиксаторов КФ из стенок вены нельзя применять значительное усилие.

Антикоагулянтная терапия в постимплантационном периоде. Имплантация КФ является профилактическим вмешательством, не оказывающим прямого воздействия на венозный тромбоз. Ведение больных после установки КФ должно включать методы патогенетического воздействия на процесс тромбообразования.

Мы сторонники точки зрения W. David и соавт. и считаем, что пациент, перенесший венозный тромбоз, имеет нарушения в системе гемостаза и ему необходимо длительное применение антикоагулянтов. Известны многочисленные факты, подтверждающие, что отказ от применения антикоагулянтов приводил к возникновению синей флегмазии, тромбоза фильтра и НПВ.

Всем больным, у которых нет противопоказаний, после установки фильтра проводят антикоагулянтную терапию соответственно современным стандартам с применением низкомолекулярных гепаринов.

Осложнения применения кава-фильтра.

Имплантация КФ в условиях специализированного медицинского учреждения практически безопасное вмешательство. Однако не исключена возможность осложнений в процессе установки кава-фильтра. Отмечены редкие случаи ошибочной пункции сопутствующей артерии, кровотечения, пневмоторакса, воздушной эмболии, перфорации венозной стенки, инфицирования.

Чаще наблюдали неполное раскрытие, неправильное положение или наклон фильтра. В процессе долгосрочного пребывания КФ в НПВ количество осложнений прогрессивно возрастает. К ним относят ТЭЛА при наличии КФ, тромбоз НПВ и вены доступа, перфорацию венозных стенок, миграцию и фрагментацию фильтра.

Фатальные осложнения являются большой редкостью. В исследовании D. Bekker и соавт., включавшем 3256 пациентов из 29 центров, есть сведения о 4 (0,12%) смертельных исходах имплантации КФ. R. Schilz et al. сообщили, что причиной смертельных осложнений были перфорация правого желудочка сердца, пункция общей сонной артерии, остановка сердца, миграция КФ в правые отделы сердца и легочную артерию, сепсис, острая окклюзия НПВ с явлениями «малого притока».

Значительная часть смертельных осложнений обусловлена ошибками и погрешностями на этапах установки фильтра.

Тромбоэмболия легочной артерии. Ее отмечают в 0—9% наблюдений после установки любых конструкций КФ. Погибают от легочной эмболии до 0,8% больных. Можно полагать, что легочная эмболия возникает чаще, т.к. ее редко диагностируют при бессимптомном течении.

Наиболее вероятные причины развития ТЭЛА после имплантации КФ: миграция тромбоэмбола по коллатералям, минуя КФ, чаще всего по гонадным, кольцевидным почечным венам; образование тромба на проксимальной поверхности фильтра; неполное раскрытие фильтра или его наклон более 15°; тромбы в системе верхней полой вены и правых полостях сердца.

Окклюзия нижней полой вены — одно из наиболее частых и тяжелых осложнений применения КФ. Его выявляют у 6—30% больных. Это осложнение возникает в разные сроки после имплантации, количественно увеличиваясь в зависимости от их продолжительности. У пациентов с КФ «Вена Теч» через 2 года окклюзия НПВ отмечена в 8% наблюдений, а к 9-му году после имплантации она обнаружена у 66,8% больных.

Причины окклюзии НПВ — тромбоз вены из-за низкой имплантации КФ или его дистального смещения; тромбоз фильтра, восходящий тромбоз, эмболия в фильтр, фиброз стенок вены из-за длительного пребывания инородного тела, ТЭЛА и неадекватно проведенная антикоагулянтная терапия. Это основные факторы, способствующие развитию тромбоза НПВ после имплантации КФ.

В сроки до 9 лет у пациентов с легочной эмболией и недостаточной АКТ фильтр был проходим только в 35,2% наблюдений. У остальных больных его проходимость составила 80%.

Частота окклюзии НПВ зависит от конструкции фильтра. После имплантации КФ конической формы с фиксацией на одном уровне типа «Зонтик», «Тюльпан» они возникали значительно реже по сравнению с фильтрами с фиксацией на нескольких уровнях типа «Песочные часы», нитинолового Саймона и др.

Тромбоз вены доступа. Частота его возникновения прямо пропорциональна размеру инструментов для имплантации фильтра. После установки КФ Кимрей— Гринфилд через канюлю 29,5 F тромбоз бедренной вены отмечен в 56% наблюдений. После имплантации устройства через канюли 12—14 F тромбоз вены доступа возник у 10% больных.

После применения нитинолового фильтра Саймона, установленного в НПВ через канюлю 9 F, вена тромбировалась у 5,3% пациентов. Применение устройств для имплантации б—8 F снизило частоту этого осложнения до минимума.

Перфорация НПВ отмечена при использовании большинства КФ с частотой в среднем 9% и разбросе от 0 до 50%. У абсолютного большинства больных перфорация стенок вены протекает бессимптомно.

Однако имеются случаи пенетрации ножками фильтра аорты, двенадцатиперстной кишки, почечной лоханки, поджелудочной железы с возникновением ложной аневризмы аорты, язвы двенадцатиперстной кишки, гидронефроза, кисты поджелудочной железы, кишечной непроходимости, лечение которых требует хирургического вмешательства.

В результате перфорации НПВ возможны кровотечение и образование забрюшинной гематомы, а также сильные боли в пояснично-крестцовой области.

Миграция кава-фильтра считается значимой при его смещении на 2 и более сантиметров в дистальном или проксимальном направлении. Большинство миграций клинически не проявляются. Наиболее опасно проксимальное смещение КФ. Мы наблюдали миграцию кава-фильтров «РЭПТЭЛА» в правое предсердие и легочную артерию.

Известны случаи попадания в правые отделы сердца и легочную артерию фильтров «Птичье гнездо» (4), «Антеор» (2), Кимрей—Гринфильда (1), «Баскет» Понтера (1), «Тюльпан» (1) и «Trap Ease» (1).

Причины миграции— ошибки в определении размера фильтра; нарастающая правожелудочковая недостаточность с увеличением просвета НПВ; эмболия в фильтр или его тромбоз с повышением венозного давления в подфильтровом пространстве; погрешности в методике имплантации; недостатки механизма фиксации устройства.

Фрагментация кава-фильтра. Разрушение фильтров большинство исследователей считают редким осложнением, не превышающим 1%. Однако в действительности оно встречается значительно чаще. Разлом КФ «Баскет» Гюнтера при трехгодичном наблюдении обнаружен в 77% случаев.

Абсолютное число фрагментации КФ протекает бессимптомно и выявляется только при обследовании пациента.

Осложнения временных кава-фильтров (ВКФ) обусловлены особенностями их конструкций. Из-за недостаточной фиксации, упругости якорного устройства и движений пациента фильтр изменял свое положение в сосуде у 5—7% больных, попадая в любой участок венозного русла от бедренной вены до правого предсердия.

Его смещение было косвенной причиной легочной эмболии, в том числе смертельной у 2,1% пациентов. Тромбоз ВКФ отмечен у 16—18% больных. Он возник или в результате первичного тромбообразования на поверхности ВКФ, или после попадания в него эмболов. Наличие тромба создает дополнительные трудности в процессе удаления фильтров.

Гематомы являются следствием постоянного присутствия в вене якорного устройства и тромболитической терапии, которая проводится более чем половине больных с ВКФ. Они отмечены у 2—36% больных. Нагноения встречались в 0,5—20% наблюдений. Наиболее вероятная причина их возникновения — якорное устройство и недостаточный уход.

Анализируя результаты и последствия постоянной имплантации КФ, следует отметить, что ее применение создает достаточно противоречивую ситуацию. Фильтр НПВ, на ранних стадиях сохраняющий здоровье и жизнь больного, в отдаленные сроки может стать причиной осложнений различной степени тяжести: окклюзии НПВ, перфорации ее стенок и полых органов, фрагментации и миграции фильтра, каузалгии.

Не исключено, что отрицательные последствия имплантации КФ в отдельных случаях могут быть более значимыми, чем польза от его применения. Предложенные в качестве альтернативы временные КФ не оправдали себя. Коллективный опыт многих исследователей свидетельствует, что временные кава-фильтры имеют серьезные недостатки.

Устройства, введенные через плечевые и особенно через бедренные вены, значительно ограничивают подвижность больного. Наличие «якоря» создает опасность септических осложнений и требует дополнительного ухода. Отсутствие надежной фиксации приводит к дислокации фильтра и, как следствие, клеточной эмболии.



Дополнительные трудности возникают при необходимости замены временного КФ на постоянный, особенно в случаях образования вокруг него тромба или при попадании в фильтр эмбола.

Стремление избавить больного от пожизненного присутствия инородного тела, недостатков и осложнений постоянных и временных КФ стало стимулом для создания и использования в клинике съемных или удаляемых фильтров.

Удаляемый кава-фильтр — альтернатива постоянному.

Съемные фильтры НПВ стали целенаправленно внедрять в практику в последние годы: «Тюльпан» Гюнтера в 1992, отечественные «Волан» в 1995 и «Зонтик» в 1997, «RNF» в 2002 г. Применение удаляемых фильтров в клинике Мейо увеличилось в 19 раз с 2002 по 2004 гг. Подтверждением значения удаляемых КФ служит факт разрешения FDA использовать в США для временной имплантации фильтры «Тюльпан» Гюнтера, «RNF», «OptEase».

Использование различных моделей удаляемых КФ показало, что их установка в инфра- и супраренальный отделы НПВ не вызывает трудностей. Техническое оснащение и методические приемы обеспечивают их удаление у 88—100% больных, которым оно показано.

Основным условием удаления кава-фильтра из НПВ является устранение угрозы легочной эмболии. Оно подразумевает полное или частичное удаление тромба с восстановлением проходимости вены; трансформацию флотирующего тромба в пристеночный; отсутствие проксимального распространения тромбоза, а также эмболов и тромбов, полностью заполняющих КФ; нормальное состояние центральной гемодинамики и отсутствие противопоказаний к антикоагулянтной терапии.

Для оценки состояния венозного русла и кава-фильтра непосредственно перед его удалением проводят дуплексное ультразвуковое сканирование или компьютерную томографию и обязательно — селективную флебографию. После анализа результатов обследования, подтверждающего устранение угрозы ТЭЛА, принимают решение об изъятии КФ.

Между тем все исследователи отмечают значительное число фильтров, которые вынуждены оставлять в НПВ из-за сохраняющейся угрозы ТЭЛА, эмболии в фильтр, его тромбоза, технической неудачи или отказа больного.

Их количество составляет от 25 до 86,9%. Современные технологии и лекарственные средства могут значительно повысить эффективность лечения флотирующих венозных тромбов и тем самым устранить угрозу ТЭЛА и способствовать увеличению числа больных, которым можно удалить КФ.

Для этого применяют эндоваскулярную катетерную тромбэктомию (ЭКТ) с использованием тромбоэкстрактора «ТРЭКС» (ООО «Комед», Россия) и других устройств для тромбэктомии, а также регионарный тромболизис (РТЛ), который во всех наших наблюдениях был успешным.

Подчеркиваем, что речь идет только о селективном введении тромболитика непосредственно в тромб, что снижает риск геморрагических осложнений. Значительные перспективы повышения эффективности антикоагулянтной терапии флотирующих тромбозов связаны с низкомолекулярными гепаринами.

Определенные трудности для удаления КФ создают попадание в них эмболов и образование на их поверхности тромбов. Для извлечения фильтров с эмболами диаметром до 10 мм были использованы проводящие канюли 20—22 F. Тромбоэкстрактор «ТРЭКС» обеспечивает благоприятные возможности для эндоваскулярного удаления съемных КФ вместе с задержанными ими крупными тромбоэмболами и тромбами, возникшими вокруг них.

Кроме того, при тромбозе фильтра рекомендуют проводить более длительный курс тромболитической терапии и удаление тромботических масс с помощью аспирационных катетеров.

Необходимо подчеркнуть, что лечение, направленное на устранение источника эмболии, должно быть завершено в сроки, допустимые для удаления фильтра. Длительное время существовало мнение, что КФ можно извлечь из вены не позднее 10—14 дней после имплантации. Однако дальнейшие наблюдения показали, что сроки удаления КФ могут быть значительно увеличены. КФ «Зонтик» был легко удален в сроки до 9 недель.

Имеются сообщения об удалении съемных фильтров ALN на 282-й день, «RNF» на 419-й и «Тюльпан» на 465-й день. Следует отметить, что на браншах КФ, извлеченных из НПВ в поздние сроки, обнаружены фрагменты эндотелия, и было применено значительное усилие, которое недопустимо из-за риска повреждения вены.

Современные конструкции удаляемых КФ предоставляют большие сроки для ликвидации угрозы ТЭЛА. Однако ее следует устранять в минимально короткое время, помня о том, что чем раньше извлечен КФ, тем меньше вероятность травмы НПВ.

Удаляя кава-фильтр, необходимо обезопасить больного от повторения тромбоэмболических состояний и угрозы легочной эмболии в будущем. Они будут менее вероятны при нормализации системы гемостаза после его временного нарушения, вызванного травмой, операцией, физическим перенапряжением или приемом контрацептивов; восстановлении интенсивного ламинарного кровотока и проходимости магистральных вен таза и нижних конечностей; отсутствии факторов риска рецидива флеботромбоза; активном поведении и сохранении подвижности больного, имеющего перспективу на длительную жизнь.

Большинство исследователей считают необходимым применять временную имплантацию в первую очередь молодым людям. Очень осторожно следует решать вопрос об удалении фильтра у пациентов, перенесших легочную эмболию, т.к. у них возможно замедление венозного кровотока, что чревато рецидивом тромбоза.

Кроме того, у этих больных даже небольшая повторная эмболия может стать фатальной. Поэтому показания к удалению КФ у них необходимо устанавливать, учитывая объем поражения легочного артериального русла и состояние центральной гемодинамики.

Использование съемных фильтров расширяет возможности не только в комплексной профилактике ТЭЛА, но и в лечении тромбозов в системе НПВ.

Поэтому предлагаем использовать следующую тактику эндоваскулярной профилактики ТЭЛА и лечения ТГВ:


• всем больным, соответственно существующим показаниям, устанавливают съемный КФ;
• под защитой КФ проводят интенсивное лечение эмболоопасного тромбоза с применением тромбэктомии, регионарного тромболизиса, прямых и непрямых антикоагулянтов;
• при устранении угрозы ТЭЛА, восстановлении проходимости магистральных вен, нормализации системы гемостаза, отсутствии факторов ретромбоза КФ удаляют в допустимые для этого сроки;
• если лечение эмболоопасного тромба было неэффективным, сохраняются явления гиперкоауляции, имеются факторы развития ретромбоза, то КФ оставляют для постоянной имплантации;
• независимо от результатов лечения тромбоза и при отсутствии противопоказаний пациенты длительно получают непрямые антикоагулянты под наблюдением врача.

Эта тактика профилактики ТЭЛА и лечения эмболоопасных тромбозов, проведенная в отобранной группе больных с применением КФ «Зонтик», оправдала себя.

Временная имплантация с использованием съемных или удаляемых КФ обеспечивает надежную профилактику ТЭЛА в процессе лечения и избавляет больных от поздних осложнений, свойственных постоянным фильтрам. Применение съемных КФ— одно из перспективных направлений в усовершенствовании профилактики ТЭЛА.

Более широкое внедрение временной имплантации удаляемых КФ в клиническую практику находится в прямой зависимости от улучшения лечения венозных тромбозов, эффективности прогнозирования ретромбозов, уточнения показаний и противопоказаний, оптимизации конструкции КФ, включая создание «деградирующих» фильтров.

Эндоваскулярное восстановление проходимости вен при тромбозах подвздошно-бедренного и кавального сегментов.

Большинство сосудистых хирургов практически отказалось от оперативного лечения илиофеморального венозного тромбоза из-за большого количества послеоперационных ретромбозов. АКТ при тромбозах этой локализации не может предотвратить посттромбофлебитическую болезнь почти у 25% больных.

Положительные сдвиги в радикальном лечении острых окклюзии бедренных, подвздошных и нижней полой вен стали возможны благодаря методам эндоваскулярной хирургии: регионарному тромболизису, механической тромбэктомии, баллонной ангиопластике и стентированию. Выбор метода внутрисосудистого вмешательства определяется сроками заболевания, локализацией и особенностями тромба, характером окклюзии.

В период до 10 дней с момента появления симптомов показано проведение РТЛ. В более поздние сроки до 4—6 недель, когда вероятность успеха только тромболизиса мала, его дополняют баллонной ангиопластикой и стентированием. Для удаления флотирующих тромбов нижней полой и подвздошных вен используют эндоваскулярную катетерную тромбэктомию устройством «ТРЭКС».

Эндоваскулярное лечение начинают только после уточнения диагноза ультразвуковым и/или рентгено-контрастным исследованием вен конечности и таза. В качестве доступа в зависимости от их проходимости используют ипсилатеральные подколенную, реже бедренную и заднюю большеберцовую вены. Правую внутреннюю яремную и подключичные вены применяют при тромбозах НПВ.

Регионарный тромболизис (РТЛ). Его цель — быстрое устранение тромба, сохранение функции клапанов, предупреждение ТЭЛА и ПТБ. Введение тромболитика непосредственно в тромбы повышает эффективность лечения, снижает дозу препарата, уменьшает до минимума риск системного фибринолиза и опасность геморрагических осложнений.

Проведение РТЛ показано больным с острым тромбозом магистральных вен нижних конечностей и таза при продолжительности заболевания до 10 дней и сохранении проходимости глубоких вен голени. Тромболизис в ранние сроки позволяет сохранить функцию клапанов.

Противопоказания к РТЛ включают кровотечения различной локализации и этиологии, беременность и недавние роды, ближайший послеоперационный период, геморрагический инсульт, артериальное давление 180/100 мм рт. ст. и выше и др.

РТЛ состоит из нескольких этапов: чрескожного введения катетера 4—5 F под контролем ультразвука в вену; флебографии для определения дистальной и проксимальной границ окклюзии; внедрения в тромботические массы катетера с боковыми отверстиями; длительной инфузии тромболитикое непосредственно в тромбы; контрольной флебографии и удаления катетера.

Для РТЛ применяют препараты стрептокинэзы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена. Последнему отдают предпочтение, т.к. применение урокиназы вызывает опасения из-за возможного вирусного загрязнения, а стрептокиназа грозит аллергическими и относительно частыми геморрагическими осложнениями. Начальную дозу rt-PA вводят на всем протяжении тромба, перемещая катетер с боковыми отверстиями.

В каждый сегмент вводят 3—6 мг препарата. Инфузию rt-PA продолжают со скоростью 1 мг в час до полного восстановления кровотока. Если после адекватной и длительной инфузии тромболитика остаются стенозы и окклюзии, выполняют баллонную ангиопластику и стентирование саморасширяющимися стентами диаметром 12—15 мм для подвздошных и 20— для НПВ.

Полное восстановление проходимости вен после РТЛ отмечено у 17,1—79% больных. Эффективность лечения выше в ранние сроки заболевания (3—7 дней); при меньшей протяженности тромбоза и использовании препаратов урокиназы и rt-PA.

РТЛ с применением урокиназы или rt-PA и дополненный ангиопластикой и стентированием позволил S. Кее восстановить проходимость илиофеморального венозного сегмента у 86% больных, длительность заболевания у которых была 4—6 недель. При этом только у 1% больных отмечены гематомы в месте венозного доступа.

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия (ЭКТ) тромбоэкстрактором «ТРЭКС» (ООО «Комед», Россия) предназначена для удаления тромбов из нижней полой и подвздошных вен, восстановления их проходимости, устранения угрозы ТЭЛА, создания условий для имплантации КФ в стандартную позицию.

Применение ЭКТ показано:

а) при флотирующих тромбах подвздошных и нижней полой;

б) при тромбозе НПВ, если флотирующая верхушка тромба располагается непосредственно под устьями почечных вен, на уровне их или выше.

Противопоказано применение ЭКТ, если диаметр внутренней яремной вены меньше 8 мм, т.к. через нее невозможно провести тромбэкстрактор.

Методика ЭКТ. Через разрез в правой внутренней яремной вене тромбэкстрактор на проводнике вводят в НПВ. Капюшон устройства под контролем рентгенотелевидения «надевают» на флотирующий тромб и низводят до места его фиксации к сосудистой стенке. С помощью специального устройства (петли) тромб срезают у основания и вместе с тромбэкстрактором извлекают из вены.

Большие тромбы извлекают в 2—3 приема. Через тот же разрез устанавливают постоянный или удаляемый КФ. Операционную рану послойно зашивают. Вмешательство продолжается от 40 до 90 мин. Больные его сравнительно легко переносят, несмотря на тяжесть их состояния.

Результаты. Технический успех достигнут у 100% больных. При выписке из стационара проходимость НПВ отмечена у 92,9% пациентов, в отдаленные сроки у 83,3%. Летальность на госпитальном этапе 2,7%

Для эндоваскулярной тромбэктомии из подвздошных вен применяют устройства Амплатца, «Ангиоджет», «Гидролайзер» и др. Небольшое количество наблюдений не позволяет высказаться об их возможностях и отдать предпочтение одному из них.

Эффективность ЭКТ, РТЛ отдельно и в сочетании с ангиопластикой и стентированием в восстановлении проходимости кавального и илиофеморального сегментов не вызывает сомнений.

Они освобождают просвет вены от тромбов, восстанавливают кровоток, ликвидируют источник ТЭЛА и избавляют больных от посттромбофлебетической болезни и инвалидности. Однако нужны объективные исследования, чтобы сравнить частоту возникновения рецидива ТГВ и хронической венозной недостаточности после АКТ и методов эндоваскулярной хирургии.

Эндоваскулярное восстановление проходимости легочных артерий при тромбоэмболии.

Предложенная Ф. Тренделенбургом и успешно выполненная М. Киршнером хирургическая эмболэктомия долгое время была методом выбора в лечении ТЭЛА. Однако из-за высокого операционного риска и осложнений успешно выполнить ее можно только ограниченному числу больных.

Появление тромболитических препаратов в 70-е годы прошлого столетия отодвинуло оперативное лечение на второй план. Тромболизис стал методом выбора в лечении ТЭЛА. Однако у значительной части больных с массивной легочной эмболией недостаточность правого желудочка прогрессирует быстрее, чем происходит разрушение тромбоэмболов под воздействием тромболитических препаратов.

В этой ситуации даже частичное восстановление проходимости сосудов может предотвратить или отсрочить нарастающую правожелудочковую недостаточность, выиграть время для тромболитической терапии, улучшить состояние фактически обреченных пациентов.

Для них малотравматичная, не требующая общего обезболивания эндоваскулярная реканализация окклюзированных легочных артерий создает реальные перспективы сохранения жизни.

Впервые об успешном применении эндоваскулярной эмболэктомии из легочной артерии сообщили в 1969 году L. Greenfield и соавт., которые использовали для этого аспирационный катетер.

В конце XX века для эндоваскулярной дезобструкции легочной артерии в клинической практике были применены катетерная реканализация и регионарный тромболизис, роторная фрагментация катетером «pigtail» , тромбо-экстрактор Амплатца, «Гидролайзер», реолитический тромбэктомический аппарат «Ангиоджет», устройство Арроу-Треротола и др.

Предложенные методы позволили освободить ветви легочной артерии от эмболов, улучшить гемодинамику и оксигенацию крови, сохранить здоровье и жизнь больных.

Показания к эндоваскулярному восстановлению проходимости ЛА при эмболических окклюзиях определяются особенностями течения заболевания и ограниченными возможностями тромболитической терапии и хирургической эмболэктомии. Прежде всего это относится к больным с ТЭЛА и быстро развивающейся декомпенсацией правого желудочка сердца.

Применение тромболизиса приводит к разрушению 20% тромботических масс через 24 и 40% — спустя 48 часов. Однако правожелудочковая недостаточность может закончиться остановкой сердца раньше, чем проявится эффект тромболизиса.

Кроме того, по данным М. Теrrin и соавт., S. Goldhaber, почти у половины больных имеются противопоказания к использованию тромболитических препаратов, а у 14% возникают связанные с их применением тяжелые геморрагические осложнения.

Абсолютными показаниями к эндоваскулярному восстановлению проходимости ЛА являются: массивная ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой; массивная ТЭЛА при наличии противопоказаний к тромболизису; осложнения и неэффективность тромболитической терапии у пациентов с ТЭЛА.

Наличие массивной эмболии легочной артерии должно быть подтверждено объективными методами исследования: ангиопульмонографией, компьютерной томографией или МРТ. Объем поражения, рассчитанный по индексу Миллера, должен быть не менее 22 баллов.

О нестабильности гемодинамики у пациента с ТЭЛА свидетельствуют несколько показателей: систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.; систолическое давление в правом желудочке выше 60 мм рт. ст.; конечно-диастолическое давление в правом желудочке выше 20 мм рт. ст., среднее легочное давление выше 25 мм рт. ст. и шоковый индекс (отношение частоты сердечных сокращений в минуту к систолическому артериальному давлению), превышающий единицу.

Еще одним тестом тяжести легочной эмболии является снижение насыщения кислородом артериальной крови.

Эндоваскулярные методы восстановления проходимости легочной артерии по механизму действия можно объединить в 3 группы: аспирационные, гидродинамические или реолитические и ротационные или механические.

Аспирационная эмболэктомия (АЭ) основана на вакуум-экстракции тромботических масс. В клинической практике нашли применение методики АЭ Гринфилда и Мейеровича. Для удаления тромботических масс по методике Гринфилда использовали управляемый катетер фирмы «Medi Tech», на конце которого укреплена пластмассовая чашечка диаметром 12 мм.

По методике Мейеровича аспирацию проводили через проводниковый коронарный катетер 8 или 9 F. В обеих методиках, установив катетер в тромбах, создавали разрежение c помощью шприца объемом 60 мл. Захваченные тромбы, продолжая аспирацию, извлекали наружу вместе с инструментом.

Гидродинамическая или реолитическая эмболэктомия. Ее осуществляют с помощью устройств «Гидролайзер» и «Ангиоджет», функционирующих на основе эффекта Бернулли. Суть последнего заключается в том, что при протекании струи жидкости возникает разрежение, величина которого прямо пропорциональна скорости потока.

«Ангиоджет» состоит из двух основных компонентов: реолитических катетеров 4—б F и аппарата, способного создавать поток жидкости высокого давления. «Гидролайзер» представляет собой реолитический катетер 6 или 7 F, который используют с любым автоматическим иньектором, способным вводить жидкость со скоростью 3 мл/с и более. Оба типа катетеров имеют три канала.

Первый - для потока жидкости, создающего эффект Бернулли; второй - для эвакуации разрушенных тромбов; третий для введения проводника и контрастного вещества. Струя жидкости, поступающая под высоким давлением, создает разрежение и вихревые потоки, которые засасывают в катетер и разрушают прилежащие тромбы и направляют их фрагменты по большому каналу в приемную емкость.

Ротационная или механическая дезобструкция легочной артерии. Она объединяет группу разнородных по механизму действия методов, частично или полностью освобождающих легочные артериальные сосуды путем реканализации и разрушения тромбоэмболов.

Однако фрагменты разрушенных тромбов остаются в сосудистом русле. Поэтому эти вмешательства не следует квалифицировать как эмболэктомию. Это лишь фрагментация тромбоэмболов до частиц различной величины.

Направленный или регионарный тромболизис. Его осуществляют, нарушая целостность тромбоэмболов многократными перфорациями ангиографическим катетером и введением в них тромболитических препаратов. Первое сообщение об успешном применении этой методики принадлежит Н.Н. Малиновскому с соавт.

Механическая реканализация легочной артерии тромбоэктомическим устройством Амплатца, состоящим из газовой турбины и полиуретанового катетера 6 или 8 F длиною 120 см с металлической капсулой на верхушке.

В капсулу помещен импеллер, который металлической струной связан с газовой турбиной. Она вращает импеллер со скоростью до 150 000 оборотов в минуту, создавая мощный вихревой поток жидкости.

Тромбы затягиваются в катетер и разрушаются лопастями импеллера до частиц в 400 мкм, которые выбрасываются в общий кровоток.

Ротационная фрагментация с применением катетера «pigtail» для восстановления проходимости легочной артерии при ТЭЛА разработана Т. Schmitz-Rode и соавт. Они считают, что объем периферического русла легочных артерий в несколько раз превосходит объем главных и долевых ветвей, в которых при массивной ТЭЛА застревает большая часть эмболов.

Разрушение тромбоэмболов катетером «pigtail» приводит к частичному или полному освобождению центрального легочного артериального русла и смещению фрагментов на его периферию. При этом значительная часть периферических сосудов остается свободной. Кроме того, фрагментация приводит к увеличению поверхности тромботических масс и, как следствие, к повышению эффективности лекарственного и аутогенного тромболизиса.

Кольцевидная верхушка катетера исключает перфорацию сосуда и позволяет активно манипулировать в легочных артериях. Катетер с диаметром верхушки 8 мм предназначен для разрушения тромбоэмболов в долевых, а диаметром 12 мм — в главных ветвях ЛА. Катетер, находящийся в тромбоэмболах, вращают на проводнике как на оси со скоростью 1—3 оборота в секунду.

Несмотря на различия в механизмах дезобструкции легочной артерии, в проведении всех методов есть общие черты. Все вмешательства выполняют чрескожной катетеризацией бедренных, правой внутренней яремной или подключичных вен. Исключение — аспирационная эмболэктомия по Гринфилду, в которой для введения катетера с чашечкой требуется разрез вены.

Для установки катетера в легочной артерии применяют интрадюсеры, проводники или направляющие катетеры. Эффективность вмешательства контролируют ангиографией, измерением АД, давления в легочной артерии и оксигенации артериальной крови; субъективными и объективными показателями улучшения состояния больного.

При необходимости вмешательство повторяют. При отсутствии противопоказаний дополняют лечение тромболизисом. По показаниям имплантируют кава-фильтр, используя тот же доступ.

Результаты эндоваскулярных вмешательств, несмотря на небольшой опыт и выбор для лечения тяжелого контингента больных, внушают оптимизм. Аспирационная эболэктомия из легочной артерии по Гринфилду была успешной у 76% больных.

Применение методики Мейеровича позволило Н. Tajima и соавт. выполнить аспирационную эмболэктомию со 100% успехом больным с массивной ТЭЛА. Все больные в течение месяца были живы. Гидродинамическая эмболэктомия аппаратом «Ангиоджет» была эффективна в 88% наблюдений, устройством «Гидролайзер» — в 89,2%.

Н.Н. Малиновский и соавт. отметили успех катетерной фрагментации эмболов легочной артерии в сочетании с регионарным тромболизисом у 86% больных. Значительно улучшилось состояние 80—100% больных с массивной ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой после роторной фрагментации катетером «pigtail». Аналогичные результаты получены после механической реканализациии легочной артерии устройством Амплатц.

Главными эффектами дезобструкции легочной артерии являются немедленное увеличение сердечного выброса, повышение оксигенации крови, улучшение состояния больного с нормализацией АД и снижением частоты пульса. Объем удаленных тромбов не относится к самым важным критериям оценки вмешательства.

Непосредственно после вмешательства систолическое давление в ЛА снижалось незначительно, всего на 2—7 мм рт. ст. У ряда больных на фоне улучшения состояния оно повышалось на несколько мм рт. ст. Значительное снижение давления в ЛА вплоть до нормальных показателей отмечено на 7—11-й день.

Осложнения различной степени тяжести наблюдали после применения всех методов эндоваскулярных вмешательств. Самые тяжелые были после АЭ по Гринфилду, включая гематомы в операционной ране, инфаркт легкого, повторную ТЭЛА, разрыв легочной артерии, перфорацию правого желудочка.

После гидродинамической эмболэктомии наблюдали редкие случаи легочных кровотечений. Одно из них после применения аппарата «Ангиоджет» стало смертельным. Роторная фрагментация осложнилась случаями попадания фрагмента эмбола в неокклюзированный сосуд, заклиниванием верхушки катетера, его переломом. При проведении всех эндоваскулярных вмешательств возможны нарушения сердечного ритма вплоть до остановки сердца.

Эффективность успешного лечения ТЭЛА с применением эндоваскулярных катетерных вмешательств колеблется, по данным разных авторов, в пределах от 76 до 100%. Необходимо подчеркнуть, что лечению подвергались больные с массивной ТЭЛА, в том числе перенесшие реанимацию.

Для сравнения отметим, что госпитальная летальность после тромболизиса, по данным W. Kasper и соавт., достигает 25% у больных с массивной ТЭЛА и 65% у пациентов после реанимации.

Оценивая методы дезобструкции легочной артерии по таким критериям, как простота вмешательства, безопасность, эффективность, стоимость, должны отметить явные преимущества роторной фрагментации катетером «pigtail».

Преимуществом эндоваскулярных вмешательств при ТЭЛА является быстрый эффект, выигрыш «золотого часа» для тромболизиса, снижение или исключение риска геморрагических осложнений. В экстренной ситуации катетерная техника позволяет поставить точный диагноз и немедленно перейти к лечебному вмешательству.

Нельзя не учитывать и то, что хирургическая эболэктомия, считающаяся методом первоочередного выбора у больных легочной эмболией, может быть проведена в немногих специализированных центрах. Катетерное вмешательство значительно проще и может быть выполнено во многих отделениях рентгенохирургических методов диагностики и лечения.

Эндоваскулярная хирургия постепенно занимает одно из ведущих направлений в профилактике и лечении венозных тромбозов и ТЭЛА.

Сфера ее применения прогрессивно расширяется благодаря более высокой эффективности, созданию совершенных и безопасных технологий и инструментов, уточнению показаний и противопоказаний к применению ее методов, сочетанию эндоваскулярных вмешательств с консервативными и хирургическими методами лечения.

Однако объективно подтвердить преимущества эндоваскулярной хирургии в профилактике и лечении легочной эмболии должны клиническая практика, дальнейшее накопление наблюдений и рандомизированные исследования.

В. И. Прокубовский

Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия