Другие проявления венозной тромбоэмболии

14 Марта в 16:00 1591 0


Болезнь минимальных изменений

Все описанные терапевтические соображения связаны с проксимальным ТГВ и ТЭЛА. Есть немного данных, которые помогают вести лечение минимальной тромбоэмболической болезни - тромбоза, ограниченного отдельными сегментами вен, или даже изолированного тромбоза вены проксимального отдела конечности. На данный момент поддерживающая терапия в течение 3 мес - лучшее из спектра терапевтических рекомендаций. С другой стороны, некоторые авторы предлагают не пытаться искать минимальную болезнь, поскольку она не требует лечения вовсе. 

Учитывая бесспорную возможность развития минимальной болезни до проксимального ТГВ и ТЭЛА, действительно есть пробел в имеющихся сведениях, который должен быть заполнен достоверными данными. Самый важный результат - раннее выявление тех пациентов, у которых разовьется минимальная болезнь. В ожидании этих данных разумным компромиссом могло бы быть проведение антикоагулянтной терапии, например НМГ в течение ограниченного промежутка времени (1-4 нед) в сочетании с компрессионной терапией в течение 3 мес. Более длительное применение этих средств может быть подобрано в соответствии с индивидуальным течением болезни. Альтернативой будет отсутствие антикоагулянтной терапии и наблюдение с повторным ультразвуковым контролем. 

Поверхностный тромбофлебит

К сожалению, в представление о терапии вносит неясность тот факт, что два различных понятия, фигурирующие под термином "поверхностный тромбофлебит", в современной литературе не дифференцируют. Основанный на естественном течении заболевания, ограниченный флебит варикозных вен следует дифференцировать от восходящего флебита подкожной вены ноги как с диагностической целью, так и с целью терапии. 

До тех пор пока поверхностный тромбофлебит локально ограничен венозными сегментами с варикозом, риск распространения в глубокую венозную систему через паховые или подколенные соединения большой или малой подкожной вены ноги низок. Распространение в глубокую венозную систему через перфорирующие вены на уровне воспалительного повреждения может произойти в 10-20% случаев, что не соотносится со степенью риска клинического проявления ТГВ или ТЭЛА. Таким образом, в большинстве случаев тромбофлебита варикозно измененных вен локальные меры, такие как чрескожная тромбэктомия, охлаждение и компрессионная терапия в сочетании с системными НПВС, достаточны для управления текущим состоянием. В период ремиссии варикофлебита, как осложнения варикозного расширения, необходимо рассмотреть вопрос о варикоэктомии. 

В отличие от восходящего типа, при тромбозе подкожной вены ноги есть существенная вероятность распространения в подколенную или бедренную вену, что приводит к ТГВ и даже ТЭЛА. Терапевтическая антикоагуляция минимальной продолжительностью 10-20 сут, предпочтительно НМГ, эффективна для предотвращения распространения тромба в глубокую венозную систему. Возможно добавление компрессионной терапии. До настоящего времени остается открытым вопрос, следует ли назначать поддерживающую терапию для предупреждения рецидива. 

Тромбоз глубоких вен конечности

Поскольку верхняя конечность - потенциальный источник ТЭЛА и часть тела, серьезно затрагивающая повседневную жизнь, в долгосрочной перспективе необходимо применять ту же последовательность терапевтических элементов, как для ТГВ ноги. Доступных данных рандомизированных контролируемых испытаний по методам лечения нет. Действия по аналогии - начальная антикоагуляция, предпочтительно с НМГ в терапевтической дозе, сопровождающаяся ранней поддерживающей терапией. Большинство авторов предлагают продолжительность 3 мес. Технически выполним тромболизис с помощью катетера с низкими показателями процедурных осложнений. Во многих случаях зарегистрировано успешное восстановление просвета сосудов. Однако долгосрочный прогноз остается неясным. Учитывая высокое значение временных факторов риска, долгосрочная поддерживающая терапия не играет роли в ТГВ верхней конечности. В редких случаях синдрома входного отверстия грудной клетки может быть показана хирургическая декомпрессия. 

Почти все пациенты с длительной симптоматикой не получали адекватной компрессионной терапии. По прототипу чулка для ноги доступны компрессионные "рукава", которые показаны с самого начала лечения. Компрессионные изделия необходимо тщательно подбирать для каждого пациента, а их качество контролировать. 

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

Иммунологический тип гепарин-индуцированной тром-боцитопении - осложнение введения гепарина, которое само по себе служит причиной как венозной, так и артериальной тромбоэмболии. Все аспекты патофизиологии, клинического течения, диагностики и терапии широко рассмотрены в течение прошлых 10 лет, и доступны даже несколько обширных монографий. Поэтому здесь будет представлен лишь очень небольшой клинический анализ. 

В отличие от других болезней, диагностика и терапия гепарин-индуцированной тромбоцитопении - параллельные процессы. Клинически подозрение возникает после лабораторного обнаружения тромбоцитопении, что выступает в роли быстрого диагностического критерия - это более чем 50% снижение тромбоцитов по сравнению с исходным уровнем. Подсчет абсолютного числа тромбоцитов не предоставляет той же самой информации. Тромбоцитопения может произойти как с участием, так и без симптомных тромбоэмболических событий. Тем не менее необходимо продолжить терапию гепарином в течение хотя бы 5-7 сут. В случае подозрения на гепарин-индуцированную тромбоцитопению терапию гепарином следует прекратить и заменить альтернативной антикоагуляцией. Есть три ЛС, утвержденных в Европе, - высокосульфатированный гепариноид данапароид, аналог рекомбинантного гирудина - лепирудин, и пептидомиметик - прямой ингибитор тромбина аргатробан (табл. 1). Дозу следует выбирать согласно предшествующей дозе гепарина (профилактическая в роли терапевтической). В случае тромбоэмболии применяют существующие терапевтические режимы. 


Таблица 1
Альтернатива антикоагулянтам при гепарин-индуцированной тромбоцитопении 
Основное название
Курс
лекар-
ства
КурсПрофи-лак-тичес-кая
доза
Терапев-
тическая
доза
Мониторинг

Данапароид

Гепариноид

в/в, п/к

750 МЕ,

2-3 р/сут

2250 МЕ болюсно; инфузия от 400 до 150 МЕ/ч с коррекцией дозы

Активность aXa; терапевтический уровень 0,5-0,8 ЕД/мл

Лепирудин

Аналог рекомби-нантного герудина (пептиды)

в/в, п/к

15 мг

2 р/сут

0,40 мг/кг болюсно / инфузией 0,15 мг/кг в час с коррекцией дозы

АЧТВ в 1,5-2,5 раза (альтернатива - время свер-тываемости)

АргатробанСинтетический ингибитор тромбина, пептидомиметикв/вНе тести-рованНе болюсно, инфузия 2 мкг/кг в мин с коррекцией дозыАЧТВ в 1,5-3,0 раза (‹100 с)
Примечание: МЕ - международные единицы; специальный режим дозирования. 

По достижении альтернативной антикоагуляции следует тщательно проверить диагноз, для того чтобы его окончательно подтвердить или опровергнуть. Результаты теста на антитела к гепарин-индуцированной тромбоцитопении (иммуноферментный анализ или индуцированная гепарином активация тромбоцитов) получают примерно через два дня. Отрицательный результат обоих тестов исключает диагноз. В этом случае можно возобновить терапию гепарином. Положительный тест на антитела свидетельствует в пользу диагноза, однако далеко не подтверждает его. В этом случае альтернативную коагуляцию необходимо продолжить. 

Для подтверждения диагноза должно увеличиться количество тромбоцитов в период от 4 сут до 2 нед. Если тромбоцитопения сохраняется, диагноз гепарин-индуцированной тромбоцитопении маловероятен. В целом подтверждение диагноза более сложное в случае одной тромбоцитопении по сравнению с эпизодами артериальной или венозной тромбоэмболии. 

Установленный диагноз гепарин-индуцированной тромбоцитопении следует обсудить с пациентом, для того чтобы гарантированно исключить гепаринотерапию в будущем. Может быть составлен определенный план действий на случай возникновения неотложных обстоятельств. Пациент с подтвержденной гепарин-индуцированной тромбоцитопении не должен получать ни НФГ, ни НМГ, в особенности в период повышения титра антител к гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Профилактика тромбов, так же как терапия при ВТЭ, может быть проведена данапароидом или фондапаринуксом, хотя в литературе описан один случай гепарин-индуцированной тромбоцитопении с этим компонентом. Титр антител возвращается к норме в пределах нескольких месяцев после острой фазы заболевания. 

Пациенту с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией в анамнезе в случае необходимости может быть безопасно проведена операция на открытом сердце с антикоагуляцией НФГ в аппарате искусственного кровообращения в случае отсутствия антител к гепарин-индуцированной тромбоцитопении. По-видимому, короткий период реэкспозиции нефракционированными гепаринами недостаточен для реактивации иммунного механизма.

Sebastian M. Schellong, Henri Bounameaux и Harry R. Büller
Венозная тромбоэмболия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия