Дозированная резекция аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием аорты

12 Ноября в 13:47 1188 0


Операцию применяют при диаметре аневризмы до 8 см. Суть ее заключается в сохранении собственной стенки аорты с интимой, удалении предварительно рассчитанного «лишнего» наиболее истонченного участка сосудистой стенки и создании опорного синтетического каркаса, берущего на себя всю нагрузку на стенку аорты, что предохраняет от рецидива аневризмы. Операция легко выполнима, требует минимального времени остановки сердца, выполняется без дренажа левого желудочка и при спонтанном охлаждении больного.

Предварительно по аортограмме производят расчеты ширины сегмента стенки аорты, подлежащей резекции, с целью воссоздания нормального ее диаметра. Для этого измеряют диаметр нормальной аорты (Дн) выше аневризмы, например у брахиоцефального ствола или нисходящей аорты. Измеряют наибольший диаметр аорты в области аневризмы (Да). Рассчитывают периметр участка стенки аорты, подлежащего резекции (X), по формуле: Х = р(Да-Дн).

Операцию выполняют, используя срединную стернотомию. После обнажения аневризмы и подключения аппарата искусственного кровообращения до перфузии намечают участок стенки аорты, подлежащий резекции. Также обозначают начало и конец аневризмы и эллипсовидный участок стенки аневризмы, который будет резецирован. Аорту мобилизуют от легочной артерии по задней стенке, начиная от синусов Вальсальвы и заканчивая у брахиоцефального ствола.

После начала искусственного кровообращения, при спонтанном охлаждении больного, пережимают аорту дистальнее аневризмы и по намеченным линиям иссекают стенку аорты в виде эллипса. Резекцию стенки лучше проводить ножницами по ее наиболее выбухающей части (как правило, по переднеправой стороне аорты).

Далее сшивают края аорты непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 или 2/0 с колющими иглами 25—31 мм с расстоянием между стежками 3— 5 мм, отступив 5 мм от края разреза аорты. Обычно на это требуется не более 10 мин. Перед завязыванием шва у брахиоцефального ствола временно снимают зажим с аорты, эвакуируя из нее воздух через незавязанный шов. Снимают зажим с аорты.

Линейный сосудистый протез любой порозности и структуры диаметром 30 мм рассекают продольно и диссектором проводят его под аорту. Протез расправляют вдоль аорты, окутывают ее при работающем аппарате искусственного кровообращения. Протез необходимо помещать как можно ближе к аортальному клапану, для чего требуется хорошая мобилизация аорты от легочной артерии вплоть до левой коронарной артерии.



В этом месте протез должен располагаться как можно более перпендикулярно аорте, но при полной уверенности, что устья коронарных артерий не пережаты краем протеза. В дистальном отделе протез обрезают на уровне брахиоцефального ствола.

Протез сшивают над аортой непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 так, чтобы было умеренное ее сдавление. Края протеза, во избежание смещения, фиксируют к адвентиции аорты над корнем и у брахиоцефального ствола отдельными узловыми швами (3—4 по периметру аорты). Только после этого завершают искусственное кровообращение и отключают АИК.

Благодаря тому, что нагрузка на швы аорты отсутствует и взята на себя протезом, кровотечение практически никогда не встречается. Операцию завершают сшиванием перикарда и мягких тканей над протезом. Стандартно закрывают послеоперационную рану. При изолированном экзопротезировании аорты время ишемии миокарда составляет от 10 до 20 мин, а кровопотеря — не более 1000 мл. Операция является методом выбора в лечении больных с аневризмой восходящей части аорты без аортальной недостаточности.

Минимальные сроки кардиоплегии и относительная безопасность операции для больного позволили нам впервые в мире с успехом выполнить расширенные одномоментные реконструкции, например:

• экзопротезирование восходящей аорты одномоментно с аортокоронарным шунтированием и протезированием аортального клапана сердца;

• экзопротезирование восходящей аорты одномоментно с аортокоронарным шунтированием и протезированием брюшного отдела аорты с резекцией ее аневризмы и реплантацией нижней брыжеечной артерии в протез.

Ю.В. Белов
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия