Диабетическая стопа при атеросклерозе сосудов нижних конечностей

14 Марта в 11:49 1200 0


Сахарный диабет способствует повышению риска развития облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей в сочетании с перемежающейся хромотой в три раза у мужчин и в восемь раз у женщин. Исследование, выполненное в Италии, показало, что частота возникновения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом составляет 21,1%, а клинически значимого атеросклероза (на стадии перемежающейся хромоты) - 7,3%. У больных в возрасте 65-74 года существование сахарного диабета увеличивает риск ампутации в 20 раз. 

Ранее существовало представление о том, что причиной развития диабетической стопы служит закупорка сосудов микроциркуляторного русла, но, как показали морфологические исследования, у таких пациентов отсутствуют признаки стеноокклюзирующего поражения мелких артерий и артериол. В то же время у них отмечают утолщение базальной мембраны капилляров. 

Наиболее характерные черты атеросклероза у больных сахарным диабетом - более быстрое прогрессирование, высокая частота кальциноза среднего слоя артериальной стенки, а также особенности распределения атеросклеротических изменений в артериях нижних конечностей (стеноокклюзирующее поражение чаще развивается в артериях голени при относительно сохранных артериях стопы). 

Одно из частых осложнений сахарного диабета - периферическая нейропатия, приводящая к потере чувствительности, атрофии мышц с развитием деформации стопы и увеличением нагрузки на нее в определенных точках. Это способствует образованию язв на стопе даже при небольшой ишемии, которая не привела бы к трофическим изменениям у пациента без сахарного диабета, а также при нормальном артериальном кровоснабжении конечности. Таким образом, язвы при диабетической стопе можно разделить на три большие категории: ишемические, нейроишемические и нейропатические. У больных сахарным диабетом, сопровождающимся периферической нейропатией, трофические язвы классифицируют по этиологии и развитию инфекционных осложнений (табл. 1). У пациентов, страдающих периферической нейропатией и сахарным диабетом, атеросклероз обычно протекает бессимптомно, поэтому трофические язвы зачастую служат первым клиническим признаком заболевания. 

Таблица 1
Классификация ран, разработанная Техасским университетом 
Стадия0 степеньI степеньII степеньIII степень
Стадия AНачинающаяся или зажившая язваОтсутствие инфекционного поражения и ишемии, поверхностный дефектОтсутствие инфекционного поражения и ишемии, некроз тканей распространяется до суставной капсулы или поверхности костиОтсутствие инфекционного поражения и ишемии, некроз распространяется вглубь кости
Стадия BИнфекционное поражениеИнфекционное поражениеИнфекционное поражениеИнфекционное поражение
Стадия СОтсутствие инфекционного поражения; ишемияОтсутствие инфекционного поражения; ишемияОтсутствие инфекционного поражения; ишемияОтсутствие инфекционного поражения; ишемия
Стадия DИнфекционное поражение и ишемияИнфекционное поражение и ишемияИнфекционное поражение и ишемияИнфекционное поражение и ишемия


У больных сахарным диабетом с атеросклерозом и кальцинозом артерий голени значение лодыжечно-плечевого индекса часто оказывается завышенным в связи с несжимаемостью просвета этих сосудов. В этой ситуации необходимо оценивать давление на большом пальце стопы или чрескожное напряжение кислорода. У больных с гангреной или инфекцией плюсневой части стопы эти исследования зачастую невыполнимы. Таким образом, на основании гемодинамических показателей подтвердить критическую ишемию у больных сахарным диабетом невозможно; это удается сделать только клинически. 

Тяжелые заболевания почек

Поражение артерий нижних конечностей очень часто возникает у больных ХПН. По данным исследования, выполненного Государственным институтом здравоохранения и питания в 1999-2000 гг., частота всех облитерирующих болезней артерий нижних конечностей у больных в возрасте старше 40 лет с клиренсом креатинина менее 60 мл/мин составляет 24%, а у людей с нормальной почечной функцией - 3,7%. Кроме того, ХПН у женщин в постменопаузе чаще сопровождается развитием болезни. С гистологической точки зрения облитерирующий атеросклероз артерий у таких пациентов характеризуется выраженным кальцинозом, а стеноокклюзирующие изменения чаще возникают в артериях голени и стопы.

Alberto Cremonesi, Nicolas Diehm, Andrea Stella, Mauro Gargiulo, Gianluca Faggioli, Estêvão Carvalho de Campos Martins и Fausto Castriota
Некоронарный атеросклероз
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия